健康保険法

高額療養費の多数回該当

今回は、令和５年－健保法・選択「高額療養費の多数回該当」です。

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全国健康保険協会管掌健康保険の被保険者から健康保険組合の被保険者に変わる等、管掌する保険者が変わった場合、高額療養費の支給回数は（　Ｄ　）。

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「高額療養費の多数回該当」に関する問題です。

次の問題をみてください。

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【 Ｈ17－４－Ｄ［改題］】
高額療養費の支給回数は、健康保険組合の被保険者から全国健康保険協会管掌健康保険の被保険者に変わった場合には通算されない。

【 Ｈ16－４－Ｅ［改題］】
高額療養費の多数回該当については、転職により健康保険組合の被保険者であった者が全国健康保険協会管掌健康保険の被保険者に変わった場合でも、高額療養費の支給回数は通算される。

【 Ｈ18－６－Ａ［改題］】
転職により、健康保険組合の被保険者から全国健康保険協会管掌健康保険の被保険者に変更した場合や、全国健康保険協会管掌健康保険の業務を分掌する年金事務所が変更された場合には、高額療養費の算定に当たっての支給回数は通算されない。

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「高額療養費の多数回該当」に関する問題です。

【 Ｈ17－４－Ｄ［改題］】と【 Ｈ16－４－Ｅ［改題］】は、いずれも健康保険組合の被保険者から全国健康保険協会管掌健康保険の被保険者になった場合を出題していますが、
【 Ｈ17－４－Ｄ［改題］】では支給回数は「通算されない」とあり、
【 Ｈ16－４－Ｅ［改題］】では支給回数は「通算される」とあり、
まったく逆のことをいっています。ですから、どちらかが誤りです。

支給回数については、保険者ごとで判断します。
つまり、保険者が変われば通算されないということになります。
【 Ｈ17－４－Ｄ［改題］】：正しい　　【 Ｈ16－４－Ｅ［改題］】：誤り

このように択一式で論点にされる箇所は選択式でも狙われることがあり、それが【 Ｒ５－選択 】で、答えは「通算されない」です。

では、【 Ｈ18－６－Ａ［改題］】ですが、健康保険組合の被保険者から全国健康保険協会管掌健康保険の被保険者に変更した場合だけでなく、業務を分掌する年金事務所が変更された場合という論点も加わっています。
健康保険組合の被保険者から全国健康保険協会管掌健康保険の被保険者に変更となったら、当然、通算されませんが、業務を分掌する年金事務所が変更されたという場合、これは、保険者の変更ではないので、支給回数は通算されます。
ということで、支給回数は通算されないというのは、誤りです。

ちなみに、被保険者が複数の事業所に使用される場合、「２以上の事業所に係る日本年金機構の業務が２以上の年金事務所に分掌されているときは、被保険者は、その被保険者に関する日本年金機構の業務を分掌する年金事務所を選択しなければならない」という規定があります。
これは、その者に関する事務を行う年金事務所を選択するものであって・・・・・年金事務所ごとに高額療養費の支給回数をみる、というものでありませんから、混同しないようにしましょう。