人工心肺 手術の流れ


はい、お久しぶりです。むーです。
べ、べつにさぼってたわけじゃないんだからね!(白目

今回は、人工心肺中の流れをざっくりと
書いてみようと思います。


患者が入室し、麻酔導入完了後。。。

1.胸骨正中切開
胸部の皮膚切開の後に、胸骨正中切開。
胸の真ん中あたりをbone-sawという(初知り)
チェーンソーのようなもので切ります。
イメージとして、
ピザを人数分切り分けるときのあの取っ手のついた
丸いやつが電動でガンガン回って骨を切っていく感じです。
うぃいぃぃぃぃいいん

2.心膜解放、心膜つり上げ
心臓を覆っている心膜を縦切開し、心臓を露出する。
視野を確保するために切開した心膜は、皮下組織、
あるいは開胸器に縫合固定される。(←心膜つり上げ)

3.カニュレーション
麻酔科医により、ヘパリンを注入され、
全身ヘパリン化したのち、
ACT200秒を超えたことを確認してから
カニュレーションを行う。
人工心肺を行うには、送血路と脱血路を
確保する必要がある。
送血管は上行大動脈へ挿入。
脱血管は上大静脈、下大静脈へ挿入。
右心耳より心筋保護の逆行性カニューレを挿入。
心筋保護の順行性カニューレは上行大動脈へ挿入。
左心へベントカニューレを挿入。
*症例により、場所は適宜変更される。

4.人工心肺開始
ACTが400秒以上であることを確認し、
麻酔科、術者、CEの同意のもとに
体外循環、もとい人工心肺を開始する。
まず、部分体外循環が開始される。
部分体外循環とは、
患者の自己心拍と人工心肺との併用で
循環を維持している状態。
送血管や脱血間を縛り、完全体外循環へと移行する。
完全体外循環とは、体循環の維持すべてを人工心肺が
担っている状態のこと。
この間は麻酔器での呼吸器管理は停止する。

脱血の状態、送血圧、脱血と送血のバランス、
心臓の張り具合、患者の血圧、等を確認しながら
徐々に送血流量をあげていき、
フルフローにもっていく。

5.大動脈遮断、心停止
上行大動脈を遮断鉗子ではさむ。
長い箸のご飯をつかむちょっと手前から
直角に折れ曲がっているようなもので挟んで、
血流を途絶えさせる。
(ちょっとまえに流行った(?)ダウジングのような感じ)

そして心筋保護液を冠動脈に流し、心停止させる。

6.心内操作
術者は弁をとりかえるなり、
冠動脈をバイパスするなり
心臓の修復にとりかかる。

CEはその間、血圧を一定に保ったり、
血ガスをみて電解質の補正や、
ガスのコントロール、術野確保の手助けとして、
サクションやベントから、血液を回収する。
そのポンプの強弱は、心臓の状態や、
手術の進行具合に合わせたり、
術者の要望に応えながら、操作する。

7.大動脈遮断解除
心内操作が終われば、大動脈の遮断を解除し、
自己心拍を再開させる。
部分体外循環に移行する。
自己心拍のリズムが洞調律に戻ることが理想だが、
心臓の動きが悪く戻りが遅かったり、心室細動になったりすることもある。
心室細動や頻拍になった場合、直接心臓にパッドをあてて電気的除細動を行う。
また、徐脈性不整脈も含めて、
正常なリズムに戻すために、体外式ペースメーカーを使用することも多い。
麻酔器による呼吸の管理も再開する。

心腔内を開放する手術においては、空気の混入や、
残存を最小限に抑えるために、術中は心嚢内に
二酸化炭素を流しておくことが多い。
それでも心腔内には気泡が残存しているため、
経食道エコーで観察しながらベッドを動かしつつ心腔内の空気を除去する。
ベント等の回路を介して、また、直接針をさして、
心臓をぺちぺちたたきながら空気を除去する。(もちろん全力ではない。)

8.人工心肺からの離脱
心臓のリズムが回復してきて、
心腔内のエアが除去できて、
体温、血圧、肺動脈圧、中心静脈圧などの圧関連や
心拍出量、心腔の大きさ、などなど
問題がなければ、徐々に人工心肺からの流量を下げていき、離脱していく。
離脱できたら、人工心肺終了。

あとは、止血を行い、諸々のカニューレを抜去し、
プロタミンを投与し、全身ヘパリン化を終了する。
プロタミンが入ると、ACTが正常値へもどっていくので、サクションも終了する。
閉創へむかう。

*離脱してから即カニューレを抜くわけではない為
人工心肺は終了していても、プロタミンが入る前までは、
サクションポンプは使用されていることが多いので、
術野での出血を回収した分、送血する。
血圧コントロールの薬剤を入れることもあるし、
リザーバーが空にならないために、補液を行うこともある。

サクッと終われるかどうかは、術者次第、、、、なんつて。

ざっくりと、流れはこんな感じです。
少しでもイメージできたなら、万々歳です^^




参考文献:第四版 最新人工心肺 理論と実際   上田裕一 [編]


ありがとうございます。お寿司🍣食べます♪(´ε` )