亀田流 市中肺炎診療レクチャー 感染症医と呼吸器内科医の視点から

亀田流 市中肺炎診療レクチャー 感染症医と呼吸器内科医の視点から』発売を記念して、本書の一部を無料公開致します。


亀田流 市中肺炎診療レクチャー
感染症医と呼吸器内科医の視点から
神戸市立医療センター中央市民病院感染症科
黒田 浩一 くろだ ひろかず 著
Chapter 2 市中肺炎の重症度判定と入院適応


1 市中肺炎の重症度判定(総論)

 肺炎の診断がついた後,治療を開始する前に「重症度」を評価します.その理由は,

 ✔ 予後(死亡率)を予測し,治療場所の決定に役立てるため

です.これまでに複数の重症度判定ツールが検討されており,特に有用と思われるものを紹介していきます.ただし,あとで詳しく述べますが,これらのツールは,死亡率という側面から「重症度判定」を行っているだけであるため,このツールで評価された「重症度」のみによって,治療場所を決定する(外来治療または入院治療)ことは,好ましくありません.あくまで,治療場所の決定において,「有用な情報のひとつである」,という認識でいたほうがよいと思います.

 ✔ 重症度判定ツールは,もともと予後(死亡率)予測のためのツール
 ✔ 重症度判定ツールによって判定された重症度≠ 治療場所の決定

 よく使用される重症度判定ツールのうち,米国で開発されたPneumonia Severity Index(PSI)【1】,英国で使用されているCURB-65【2】,日本呼吸器学会が推奨しているA-DROP【3, 4】を紹介します.3 つのツールを比較した表を提示します[表1] .救急外来などで,早期にsepsis を認知し,早期に治療開始するためのツールとして使用が推奨されているquick-SOFA(qSOFA)【5】も比較すると興味深いです.各項目のcut-off 値は多少異なりますが,ほとんどの項目が一致していることがわかります.

[表1]各重症度判定ツールの比較

 ✔ どの重症度判定ツールも,血圧,呼吸,意識障害,脱水,年齢に注目

 ここからわかることは,肺炎の重症度を考えるうえで,もっとも重要なことは,CRP などの炎症反応が高いことなどではなく,「バイタルサインの異常」である,ということです.肺炎の診断の時も「バイタルサイン」が重視されましたが,重症度判定の時も「バイタルサイン」が重要です.

 ✔ 診断の時も,重症度判定の時も,バイタルサインが最も重要

まとめ

・重症度判定ツールは,予後(死亡率)を予測し,治療場所の決定に有用
・ただし,重症度判定ツールによって判定された重症度≠治療場所の決定
・重症度の判定には,血圧,呼吸,意識障害,脱水,年齢が重視されている


2 重症度判定ツール
 (PSI,CURB-65/CRB-65,A-DROP)

 ここでは3つの重症度判定ツールを紹介します.

1)Pneumonia Severity Index(PSI)【1】
 3つの患者背景,5つの基礎疾患,5つの身体所見,7つの検査値の合計20項目に各点数をつけて,その合計点から30日死亡率を予測するツールです.合計点によって5つのclassに分類し,治療場所の決定の参考にします.PSIは,2つのステップに分かれています.

第1ステップ
 以下の項目をすべて満たす場合は,class I と判定します.
  ・年齢が50歳以下
  ・基礎疾患なし(悪性腫瘍,肝疾患,心不全,脳血管疾患,腎疾患)
  ・ バイタルサインの異常なし(意識障害,脈拍≧125/分,呼吸数≧30/分,収縮期血圧<90 mmHg,体温<35℃または≧40℃)

第2ステップ
 第1ステップの項目のうち,1つでも満たさなければ,第2ステップに進みます.[表2]に従って点数をつけて,合計点を算出します.[表3]のように点数によって,重症度class分類(class II からV)を行い,治療場所を検討します.

[表2]PSIの第2ステップ


[表3]PSIのclass別の死亡率と推奨される治療場所

2)CURB-65/CRB-65【2】
 CURB-65 は,わずか5 つの項目で30 日死亡率を予測するツールです.点数をつけるのが簡便であり,多忙な救急外来で使用しやすいツールです[表4][表5].少し脱線になりますが,CURB-65 は,肺炎だけでなく,救急外来を受診する感染症全般の予後推定にも有用であることが示されています【7】.

[表4]CURB-65


[表5]CURB-65のスコア別の死亡率と推奨される治療場所

 また緊急の血液検査へのアクセスが悪くBUN の結果を当日知ることが難しいクリニック(プライマリケア医)で使用可能なCRB-65(BUNを抜いた4項目で重症度を評価)も検討されており,死亡率の予測に有用であることが示されています[表6][表7]【2, 8】.

[表6]CRB-65


[表7]CUB-65のスコア別の死亡率と推奨される対応

3)A-DROP【3】
 日本呼吸器学会の肺炎診療ガイドラインで推奨されているものです【4】.ほとんどCURB-65と同様ですが,年齢のcut-off値がやや高く設定されている点,呼吸数ではなくSpO2を使用している点が異なります[表8][表9].

[表8]A-DROP


[表9]A-DROP のスコア別の死亡率と推奨される治療場所

まとめ

・肺炎の重症度判定ツールは,PSI,CURB-65,A-DROPがある
・どのツールも,30日死亡率の予測に有用である


3 重症度判定ツールの有用性と使用上の注意点

1)重症度判定ツールの有用性
 重症度判定を使用する最大の利点は,外来で治療できる患者を抽出するのに有用であることです【9】.これらのツールを入院場所の決定支援に使用した場合,軽症の肺炎と判定された患者(PSI class I からclass III)において,安全に外来治療が可能であった患者が増加し,不必要な入院が減少した,と報告されています【10】.

 ✔ 重症度判定ツールは,安全に外来治療できる患者の抽出に有用

 肺炎患者を全員入院させて点滴抗菌薬で治療することは,肺炎そのものの治療においては,確実性が高い判断かもしれませんが,実際には入院治療そのもののデメリットも考慮すべきです.入院治療のデメリットを,[表10]にまとめました.不必要な入院を減らす意味で,軽症にみえる肺炎患者の重症度判定は重要であると考えられます.

[表10]入院治療のデメリット

 ✔ 軽症にみえる肺炎患者に重症度判定ツールを使用して治療場所を検討すると,不要な入院が減る

2)重症度判定ツールの使用上の注意点
 有用な点がある一方で,使用するにあたって注意すべき点があります.入院が不要な患者を低リスク群として抽出できる利点がありますが,低リスク群と判定される患者の一部は,外来治療が不適切なことがあります.
 この章の最初にも述べましたが,重症度判定ツールのみで治療場所を決定してはいけません.ここでは,重症度判定ツールの限界とともに,「重症度」以外の,入院適応の判断のために検討すべき事柄について説明します.

 ✔ 重症度判定ツールのみで外来治療・入院治療の判断はしてはいけない
 ✔ 入院が必要な患者を低リスク群と評価してしまうことがある

a.重症度判定ツールの限界─重症度を正しく判定できない場合
 当然のことですが,どんなcriteria も万能ではありません.正しく重症度を判定できないことがあります.

(1)「年齢」からうける影響が大きすぎる場合がある
 一般的に高齢者の肺炎は,各臓器の予備能が低下しているため,若年者より入院の適応は低くなることが多いですが,高齢であることによって過剰に重症と判定してしまうことがあります.逆に,基礎疾患のない若年者では,重症化する可能性が高いと思われる患者(例えば,バイタルサインの異常が複数ある場合)を,軽症と判定してしまうことがあります.

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症例1
 75歳男性.前立腺癌でホルモン療法施行中,腫瘍の病勢は制御されている.5日前からの咳と2日前からの38℃の発熱で来院.食事と水分はしっかりととれている.見た目比較的元気,意識清明,体温38℃,血圧130/80 mmHg,脈拍105/分,呼吸数18/分,SpO2 96%(室内気).胸部単純X 線写真で,右下肺野にわずかに浸潤影を認めた.
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症例2
 45歳男性.既往歴なし.5日前に発熱と湿性咳嗽が出現し,徐々に悪化したため来院.見た目はややsick な印象,意識清明,血圧100/50mmHg,脈拍130/分,呼吸数26 /分,SpO2 94%(室内気).胸部単純X線写真で,左下肺野の大葉性肺炎像を認めた.
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 症例1の場合,外来治療できそうだな,と多くの人が感じると思います.しかし,この患者さんは,PSI を用いて評価すると,男性かつ年齢の75点と悪性腫瘍の30点で,合計105点となり,class IV と判定されます.高い死亡率が予想され,入院治療が一般的には推奨されます.しかし,実際には,全身状態がよければ,高齢者であっても外来で経口抗菌薬治療が可能なことも多く,入院治療のデメリット[表10]を考慮すると,この症例は,同居する介護者がいれば,外来通院治療がより適切だと思います.
 症例2は,パッと見てsickな印象があり,バイタルサインの異常もでてきており,今後重症化する懸念があるため,入院治療とすることが一般的だと思います.しかし,PSIで点数をつけると,男性かつ年齢の45 点,頻脈の10点で,合計55点,class II と判定されてしまいます.PSIでは,「年齢」のポイントが,年齢(男性)または年齢?10(女性)と,血圧低下20点,頻呼吸20点などより,かなり大きくなっており,やや臨床的な実感との乖離があります.CURB-65 やA-DROP でも,「年齢」と「頻呼吸」と「血圧低下」が同じポイントとなっており,どの重症度判定ツールにも同様の問題点はあると思います.

 ✔ 高齢者肺炎の重症度を過大評価し,若年者で重症度を過小評価してしまう可能性がある

(2)ある一時点のバイタルサインや検査値の異常を取り上げている
 バイタルサインと検査値が,初診時に重症度判定の各項目の基準を満たさない場合でも,数時間後に状態が悪化して基準を満たすようになることはよくあることです.上記の症例2の45歳の患者は,PSIやCURB-65のcut-off値に満たないバイタルサインの異常が来院時点で複数あり,数時間後にはそれらが悪化して,cut-off値を超える可能性は十分に想定されます.このように,「死亡と関連するリスク因子(重症度判定ツールの各項目)の異常が複数あるが,それぞれがcut-off 値をわずかに下回っている場合」は,重症度を過小評価してしまう可能性があります.

 ✔ バイタルサインや検査値は変動するものであり,一時点での評価は不十分かもしれない

(3)基礎疾患やその病態悪化をあまり考慮していない
 PSIは,いくつかの基礎疾患(悪性腫瘍,慢性肝疾患,心不全,脳血管疾患,腎疾患)を含めて重症度を評価していますが,慢性閉塞性肺疾患(chronic obstructive pulmonary disease: COPD)や喘息などの慢性呼吸器疾患,脳血管疾患以外の神経筋疾患,免疫抑制薬の使用,などが含まれていません.
 また,基礎疾患の悪化(慢性腎不全患者の急性腎障害の併発,COPD急性増悪,喘息発作,慢性心不全の急性増悪)やそのリスクも加味していません.
 CURB-65とA-DROPに至っては,基礎疾患についての項目がそもそもありません.

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症例3
58歳男性.COPDで在宅酸素療法を行っている.5日前から微熱と咳と労作時呼吸困難の悪化で来院.意識清明,体温38.3℃,血圧120/70 mmHg,呼吸数24/分,SpO2 88%(経鼻酸素2 L/分),胸部聴診で呼気性喘鳴を聴取する.血液検査で,クレアチニン0.7 mg/dL,BUN 18 mg/dL.血液ガス分析で,pH 7.36,PaO2 55 mmHg(経鼻酸素2 L/分吸入下).胸部単純X線写真で,右中肺野に浸潤影.
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 症例3の場合,PSIでは,年齢の58点と,低酸素血症の10点で,合計68点となり,class II と判定されます.また,CURB-65では0点,A-DROPでは1点となり,どの判定ツールを用いても,外来治療を検討する,という結果になります.しかし実際には,慢性呼吸不全の急性増悪が存在するため,入院を選択する医師がほとんどだと思います.

 ✔ 治療場所を決定する際は,重症度判定ツールに加えて,基礎疾患の状態を検討すべき

(4)肺炎の合併症の考慮が不十分である
 肺炎に伴う急性呼吸全,septic shockについては,スコアに反映されますが,肺炎随伴性胸水,膿胸,肺化膿症などの肺炎の合併症は加味されていません.しかし,点滴抗菌薬とドレナージの必要性などがあるこれらの病態が存在する場合に,外来治療を選択することはなく,基本的に全例入院して治療します.

b.「重症度」以外に検討すべきこと
 想定される死亡率が低い場合であっても,服薬アドヒアランスがあまり期待できない場合は,入院が必要なことがあります[表11].

[表11]「重症度」以外に入院を考慮すべき状況

3)実際は死亡低リスク群もそれなりに入院している
 PSIの有用性を示した最初の研究【1】では,class I と判定された患者の24%が入院し,class I と評価されて外来治療が選択された患者の5.1%がその後入院となっています.class II の患者のうち,49%が入院し,当初外来で治療された患者の8.2%がその後入院しています(ただし,外来治療群でその後入院となった患者で,死亡例は1例もありませんでした).
 PSI の有用性を検証した報告では,class I からIII と評価された市中肺炎患者の31%が実際には入院となりました【11】.
 別の報告では,class I またはII の19.1%が入院し,そのうち約50%が5日以上入院しました.低リスク群で,入院となった患者の特徴としては,女性,ADLが低い,心疾患または肺疾患などの基礎疾患がある,薬物中毒,精神疾患などの患者背景がありました.症状・身体所見では,頻呼吸,悪寒戦慄,呼吸困難,吐き気・下痢などがある場合に入院治療となる傾向がありました【12】.

 ✔ 実臨床では,低リスク群に分類されても,基礎疾患,経口摂取,服薬アドヒアランスの問題がある場合は入院対応となっていることが多い

4)死亡低リスク群と判定された患者の入院を検討する状況[表12]

[表12]死亡低リスク群と判定された患者の入院を検討する状況

まとめ

・重症度判定ツールは,外来治療可能患者の抽出に有用である
・ただし,入院が必要な患者を,低リスク群に分類してしまうことがある
・バイタルサインの推移,基礎疾患,肺炎の合併症の有無,服薬アドヒアランスも踏まえて治療場所を決定する


4 各判定ツールの比較 ─結局どのツールを使用するか

 報告によっては,PSIはCURB-65より短期死亡率をより正確に推定し,外来治療可能患者の抽出がやや正確であった,というものもありますが,あえてPSIの使用を推奨するほどのものではありません【14】.また,CURB-65とA-DORPは,30日死亡率を同程度に予測できることが日本の市中病院からの報告で示されています【3】.よって,どれを用いてもよい,というのが結論になります.

 ✔ どの重症度判定ツールを使用しても大差はない

 また,これまで述べてきたように,どの重症度判定ツールも万能でなく,それらによる重症度評価に加えて,入院適応の判断には,基礎疾患の状態・肺炎の合併症・服薬アドヒアランスも検討しなくてはいけませんので,その点でも,どのツールを使用しても大差はないと思います.
 なので,筆者は,利便性を重視して,もっともシンプルで覚えやすいCURB-65を使用しています.PSIは,項目が多すぎて暗記するのが困難であること,血液ガス分析の結果が必要であり時間とコストがかかることから,日常診療にはあまりなじまないと思います.A-DROPは,性別によって年齢のcut-off値が異なるため,CURB-65より少し煩雑ですが,この使用に慣れている人はこれでもよいと思います.

 ✔ CURB-65 が一番使用しやすい(個人的な印象)

まとめ

・どの重症度判定ツールを使用しても大差はない
・どのツールを使用する場合も,基礎疾患・合併症・服薬アドヒアランスも検討する

・CURB-65がもっともシンプルで使用しやすい


COLUMN
ICU入室の基準

 PSIのclass IV 以上,CURB-65の3点以上による,ICUでの治療が必要な患者を抽出する感度は不十分なことがわかっており,これらの重症度判定ツールのみで,ICU入室の必要性を検討することはありません【1, 9, 15】.
 米国感染症学会の市中肺炎のガイドライン9)では,重症市中肺炎基準のmajor criteriaのうち1 つを満たす場合をICU入室して治療する必要(requirement)があるとしています.また,minor criteriaを3つ以上満たす場合に,ICUでの治療を推奨(recommendation)しています.なお,このガイドラインでは,非侵襲的換気療法(noninvasive ventilation: NIV)を使用している場合,minor criteriaの呼吸数またはPaO2/FiO2の代わりとしてよいとしていますが,市中肺炎でNIVを必要とする場合,ICU で診療することが一般的と思いますので【13】,本書ではNIVの使用はmajor criteriaに含めています[表13].

[表13]重症肺炎の基準(ICU入室基準)


5 入院適応の決定【6, 9】

1.CURB-65 を用いて重症度を判定し予後を予測する
 繰り返し述べているように,重症度判定ツールのみで,治療場所を決定することはありません.これらのツールの使用によって,低リスク患者を抽出して,不要な入院を減らすことが可能とされていますが,低リスク患者と評価された患者の中には,入院治療が必要な人がいます.

 ✔ 重症度判定で「低リスク群」≠外来治療可能

2.基礎疾患の状態,肺炎の合併症を検討する
 慢性呼吸器疾患,心不全,腎疾患,神経筋疾患などの基礎疾患の状態を評価し,基礎疾患の悪化の有無やその後の状態悪化のリスクを見積もります.また,肺炎による合併症(肺炎随伴性胸水,膿胸,肺化膿症)が併発している場合は,一見状態がよくても,入院治療とします.

3.服薬アドヒアランスについて評価する
 吐き気・嘔吐や嚥下障害によって,内服・経口摂取が困難な場合は,入院して治療が必要です.また,社会的な問題の存在(ホームレス,高齢者の独居,介護人なし),認知症,薬物中毒患者,精神疾患の既往がある場合は,服薬アドヒアランスがあまり期待できないため,入院して治療する閾値が低くなります.

4.上記3点を検討して,外来治療または入院治療を選択する

まとめ

以下の3 点を検討して,入院の適応を判断する
・重症度判定
・基礎疾患の状態,肺炎の合併症の有無
・服薬アドヒアランス


参考文献
1 ) Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. A prediction rule to identify low-risk patientswith community-acquired pneumonia. N Engl J Med. 1997; 336: 243-50.
2 ) Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, et al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax. 2003; 58: 377-82.
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14) Aujesky D, Auble TE, Yealy DM, et al. Prospective comparison of three validated prediction rules for prognosis in community-acquired pneumonia. Am J Med. 2005; 118: 384-92.
15) Abers MS, Musher DM. Clinical prediction rules in community-acquired pneumonia:lies, damn lies and statistics. QJM. 2014; 107: 595-6.

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