2024/01/09

https://www.youtube.com/watch?v=wvzjoJkVclw&t=24s

日経ニュース
『羽田衝突、発生前「２分間」にミスの連鎖か　重点調査』
「羽田空港での日本航空機と海上保安庁の航空機による事故は、海保機と管制官との最後の交信から衝突までの約2分間の経緯解明が焦点となる。国の運輸安全委員会は海保機側の指示誤認と管制官と日航機側の回避行動に調査の重点を置く。事故から9日で一週間、人的ミスの連鎖が事故を招いた可能性が浮上し、多角的な検証が欠かせない。」

このニュースはどうかと思う。人的ミスの連続なので、ＪＡＬ機長と海保機の機長と管制官の３人が連続でミスしたから事故が起きた。自分たちはまったく悪くないという政府側の発表を、そのまま報道しているような気がする。

人的ミスはあったのだ。誤解が生じた可能性は、管制側が「Ｔａｘｉ　ｈｏｌｄｉｎｇｐｏｉｎｔ　Ｃ５」と言ったのを、おそらく「Ｔａｘｉ　ｉｎｔｏ　ｐｏｓｉｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｈｏｌｄ　Ｃ５」と聞き間違えたのではないのか説が、いろんな所で言われている。

管制側と海保機側のその小さなミスがあった。ＪＡＬ機にもミスがあったと言ってもミスとは言い難い。ＪＡＬ側は確実に見えないのだ。あれだけ真っ暗なので視界良好と言われても、事故の動画を見ている人でも、どこに海保機があるのか判らない。テールランプが他の照明よりも小さいのでほとんど見えない。

その中でＪＡＬ機があれだけの人数の乗客全員を救ったのは、褒められてしかるべきであり、ミスがあったとまで言うのは酷である。

管制側が仮に「Ｈｏｌｄ　ｓｈｏｒｔ　ｏｆ　ＲＷＹ（滑走路手前）」という言葉をつけ足していれば、もしかしたら勘違いは防げたのかもしれない。

複数のパイロットによれば、羽田空港はどうも「Ｈｏｌｄ　ｓｈｏｒｔ　ｏｆ　ＲＷＹ（滑走路手前）」のひと言をつけないということだ。

海保機の３人、機長、副機長、通信士の全員が、「Ｔａｘｉ　ｉｎｔｏ　ｐｏｓｉｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｈｏｌｄ　Ｃ５」と勘違いしていたとすれば、海保の管制マニュアルに問題があったのではないのか。

海保の管制と羽田の管制マニュアルは一体どうなっているのかを調査しないといけない。そしてレーダー画面には表示されていたのだけれども、レーダー画面を見る監視員がいなかった。それでレーダーを監視する係を決めたと言うので人員を増やしたのかと思った。

１月２日はいつもより便数が何割も多く、管制官の誰もがトイレにいけないほど頑張っていた。予算がギリギリなので人数を増やせない中で、管制官は死に物狂いで、２分間隔で離発着する飛行機を全員でさばいていた。それだけでも充分神業なのだが、その時に誰もレーダーを見ていなかったという不運が重なった。

進入禁止の所に飛行機が入っていることを、レーダーが警告音で知らせるようにすればよかったなど、いろいろと突っ込みどころがある。

国交省は監視レーダーを見る人を増やしたと誤認するかのようなニュースが流れていたが、実際は人員を増やしていない。すでに今ギリギリなのに持ち回りでレーダーを見るようにしただけだった。そもそも人手不足でギリギリの人数でまわしているから余裕がない。そこを改善しなければならないのに、いつまで精神力というか国民の能力の高さに依存するつもりなのか。

３４Ｒにつながるストッパー灯が故障とノータム情報に出ていた。Ｃ５のストップバーライトが故障していることがノータム情報に表示されていた。そして最新のトランスポンダーが海保機に搭載されていなかった。

これは人的ミスでなくて、そもそもシステマティックにやればできたことだ。予算をきちんととり、人命を大事にする配慮を国交省がやっていれば、防げたことがいろいろとある。

管制塔は少人数のギリギリで大量の数の飛行機をさばいていて、夕方になってくると誰もが疲弊してくる。このようなブラック労働環境下では疲れてくる。海保機も新潟空港に物資を届けるために三往復して疲れていた。そうした人的エラーが起こりやすい状況をカバーするために、トランスポンダーであるとか、ストップバーライトやレーダーの警告システムなどがあるのに、なぜ事故が起きたのか。

国交省もこのような空中衝突防止装置を付けようと、小型航空機に関する安全情報の共有について出している。

国土交通省はその推奨していることを本当にやっていたのか。海保の予算が厳しいので古いトランスポンダーしか搭載していなかった。そして、意外と壊れやすいので頻繁に取り替えるだけの予算を用意していたのか。

管制官も海保の隊員も国家公務員で守秘義務があるので、何も言えないしＳＮＳに投稿することもできないのだ。そのように政府から厳しく、監視されている人たちに一方的にその責任を押し付けるのは酷すぎる。

ＪＡＪの機長も企業としての守秘義務があるので何も言えない。そういうところに全部その責任を押し付けて、これはどうも人的なミスの連続で、海保とＪＡＬと管制官が悪かったと言うのは酷い。国交省側もできることあった。きちんと衝突防止に対する配慮をしていたら、皆が一生懸命働いて、ただでさえブラック労働で疲労が溜まっている時にでも、それをカバーするためのシステムを整備して活かしてもらいたい。

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