Physician Factors Associated with Inappropriate Vitamin B12 Prescribing in Ontario, Canada
J Gen Intern Med 09 September 2020
doi: 10.1007/s11606-020-06185-3

イントロダクション
65歳以上のカナダオンタリオ州民の3分の2近くが、処方の前年にB12欠乏の生化学的証拠なしに非経口ビタミンB12を処方されており、推定4,600万カナダドルのコストがかかっている。

方法
我々は、カナダのオンタリオ州のデータベースを用いて、レトロスペクティブなコホート研究を行った。2011年1月1日から2015年9月30日までに少なくとも1回の筋注B12処方を受けた65歳以上のすべての人を対象とした。主要転帰は不適切なB12補充とし、血清B12値が正常値（>221pmol/L、国民健康・栄養検査調査の正常値上限）の人、または12ヵ月前までにB12値について記載されていない人が、最初の筋注B12処方を受けたときとした。我々は、ビタミンB12の不適切な処方と関連する医師の因子を同定するために、多重ロジスティック回帰を用いた単変量解析および多変量解析（処方医グループ内のクラスタリングを調整）を行った。医師の因子には、年齢、性別、診療年数、処方量、専門分野、医学部の卒業地（カナダか海外か）が含まれた。多変量解析の対象となった患者変数は、年齢、性別、居住地、所得状況、併存疾患であった。

結果
合計12,978人の医師が146,850人に405,469件の筋注B12処方を行い、そのうち93,615件が不適切と判断された。不適切なB12補充と関連する医師の因子には、非経口B12処方量の増加（多変量OR、B12を処方された患者10人当たり1.03；95％CI 1.02-1.05）、または勤務年数が長いこと（OR 1.15；95％CI 1.12-1.18）が含まれた。女性医師は、男性医師と比較して筋注B12を不適切に処方する可能性が低かった（OR 0.87；95％CI 0.81-0.93）。プライマリケア医と比較すると、内科の各科専門医はB12を不適切に処方する可能性が高いが（OR 1.24；95％CI 1.01-1.54）、老年科医はその可能性が低かった（OR 0.35；95％CI 0.24-0.52）。海外の医学部卒業生は（OR 0.83；95％CI 0.77-0.89）、カナダの医学部卒業生と比較して、非経口B12を不適切に処方する可能性が低かった。

議論
勤務年数が長い医師は不適切な処方をする可能性が高いことはカナダの先行研究と一致しており、医学部で行われた薬理学のトレーニングの影響を反映している可能性がある。女性医師はB12を適切に処方する可能性が高かった。これは、女性の方が臨床ガイドラインを遵守する可能性が高く、より質の高いケアを提供できる可能性があることを示す文献が増えていることに貢献している。老年科医はプライマリケア医と比較して、B12補充を支持するエビデンスを認識していることが報告されている；我々の結果と一致し、老年科医はプライマリケア医よりもB12を適切に処方する可能性が高いことが示された。最後に、B12欠乏は中低所得国ではより一般的である。これらの国では医師がB12の処方に慣れ親しんでいることから、海外の医学部卒業生がカナダの医学部卒業生よりもB12を適切に処方した理由が説明できるかもしれない。
研究の限界としては、特定の医師グループがビタミンB12の過剰処方と関連している理由や、欠乏の証拠がなくてもB12が処方された理由を理解できないことが挙げられる。今後の質の向上に向けた取り組みは、このような不必要なケアの負担を軽減するために、特定の医師グループを対象とすべきである。

＜感想＞
他国の報告と言われると、それも北米だなんて言われると、意外と不適切な医療はどこでもあるものなんだなと思いました。自分の経験では、むしろ適切にフォローされておらず大球性貧血で見つかるパターンが思い浮かびますが、実際は気づいていないだけで、それ以上に不要な投与をしているのかもしれません。