【はじめに】

このブログでは、看護学生の効率的な学習を支援するため

コピペ可能なアセスメントと看護計画を提供しています！

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【今回の情報】

情報①

• 氏名: D氏

• 性別: 女性

• 年齢: 90歳

• 現病歴: 胆管がん診断から6ヶ月。最近、立ち上がりが困難になってきた。

• 既往歴: 高血圧症（管理中）

• 身長/体重: 150cm / 48kg

• 家族構成: 独居。息子が近隣に住み、定期的に訪問。

• 職業: 退職済み（元小学校教諭）

• 性格: 慎重で、少し頑固。しかし、人に対する思いやりは忘れない。

• 嗜好: 甘い物好きだが、最近は控えめ。

• 飲酒: なし

• 喫煙: なし

• 趣味: 読書（特に歴史小説が好き）

情報②

• 食事: 胆管がんの影響で食欲減退。小量でも栄養価の高い食事を心がけている。

• 水分: 1日1.5Lを目標に摂取。脱水症状の予防に努めている。

• 嚥下力: やや低下。しかし、固形食も適切なサイズに切れば摂取可能。

• 認知機能: 軽度の認知症あり。日付や時間を混同することがある。

• 睡眠: 夜間に数回目覚める不眠の傾向あり。

• 服薬: 高血圧治療のための薬を定期的に服用。

• コミュニケーション: 疲れやすいが、意思疎通は可能。

• 歩行・移乗: 立ち上がりに支障。歩行器を使用しているが、時に介助が必要。

• 排尿・排泄: 夜間のトイレ移動が困難な場合もあるが、基本的に自立。

• 入浴: 週に2回、訪問介護のサポートを受けている。

• 着脱: 着替えは可能だが、時間がかかる。特に足元の衣類が困難。

• アレルギー: なし

• 信仰: 特になし

情報③

• 入院経緯: 胆管がんの治療と立ち上がり困難の増加により入院。

• 治療方針と経過: 高齢と全身状態を考慮し、手術は選択せず。緩和ケアを中心に疼痛管理と栄養状態のサポートに努めている。

• バイタルサイン: 血圧160/90mmHg、脈拍80/分、体温36.5℃、呼吸数16/分

• 本人や家族の言動: 「足がうまく動かせないのがとても不安」とD氏。息子は「母が無理をしないようにしてほしい」と述べている。

• 内服薬: 高血圧治療のためのカルシウム拮抗薬、疼痛管理のための非オピオイド鎮痛薬

• 採血データ: ヘモグロビン11.2g/dL、白血球数5,800/μL、血小板数220,000/μL、ALT 45U/L、AST 47U/L、総ビリルビン1.2mg/dL

【アセスメント】

1.健康知覚－健康管理

〇健康状態、受診行動、疾患や治療への理解、運動習慣、服薬状況、身長、体重、BMI、飲酒、喫煙の有無、既往歴

● 健康知覚－健康管理

D氏は90歳の女性で、胆管がんの診断を受けてから6ヶ月が経過しています。高血圧の既往歴があり、現在も管理中です。身長は150cm、体重は48kgで、BMIは21.3と算出され、高齢者の範囲内で標準的な体格を維持しています。しかし、最近になって立ち上がりに困難を感じるようになり、日常生活の自立性に影響が出始めています。

D氏は独居でありながらも、息子が近隣に住んでおり、定期的に訪問してくれるという家族のサポート体制が整っています。退職済みの元小学校教諭という背景から、教育者特有の慎重さと人に対する思いやりを持ち合わせており、病気との向き合い方にもその性格が反映されている可能性があります。

健康管理に関して、D氏は自身の病状と高齢による身体的制限を認識しており、食事や水分摂取には特に注意を払っています。胆管がんの影響で食欲が減退しているものの、栄養価の高い食事を小量でも摂取しようと努めている様子です。また、1日1.5Lの水分摂取を目標に脱水症状の予防にも留意しています。