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【今回の情報】

S情報

・A氏「もう長生きしすぎたよ。少しゆっくり休みたいね。」
・A氏の妻「主人は頑固だから、言うことを聞かないんですよ。でも、私も高齢なので、あまり無理はできないんです。」
・A氏の長男「父はいつも仕事一筋だったから、病気になって動けなくなるのは辛いだろうね。」
・A氏の長女「お父さん、治療頑張ってね。みんなついているから。」

O情報

氏名：A氏
性別：男性
年齢：97歳
身長：165cm
体重：
・入院前：60kg
・現在：55kg
家族構成：妻（92歳）、長男（65歳）、長女（62歳）の4人暮らし
職業：元公務員（定年退職後、無職）
性格：真面目で几帳面。頑固な面もあるが、家族思いで優しい。
飲酒：なし
喫煙：なし
趣味：読書、囲碁
食事：
・入院前：1日3食、普通食を摂取。時々、妻の作る朝食を抜くことがあった。
・現在：1日3食、腎臓病食を摂取。食事量は7割程度。
水分：
・入院前：1日1000ml程度
・現在：1日500ml程度に制限
嚥下力：問題なし
認知機能：特に問題なし。物忘れはあるが、日常生活に支障はない。
睡眠：
・入院前：21時頃就寝し、6時頃起床。熟睡できていた。
・現在：20時頃就寝し、2時間おきに目が覚める。トイレに起きることが多い。
服薬状況：
・入院前：自己管理可能
・現在：看護師管理
コミュニケーション：家族や医療従事者とは問題なくコミュニケーションが取れる。
排尿・排泄：
・入院前：自立。夜間1〜2回トイレに起きる。
・現在：夜間のみポータブルトイレ使用。便秘気味だが緩下剤でコントロール。
歩行・移乗・入浴・着脱：
・入院前：自立
・現在：歩行は見守りが必要。移乗や入浴、着脱は一部介助が必要。
アレルギー：なし
信仰：特になし
既往歴：高血圧、前立腺肥大症
現在の健康状態：慢性腎不全、貧血

入院経緯：
A氏は1週間前に倦怠感と食欲不振を主訴に近医を受診した。近医での検査の結果、慢性腎不全の増悪が疑われたため、精査加療目的にて当院に紹介入院となった。A氏は以前から慢性腎不全を指摘されていたが、定期的な通院は行っておらず、今回の症状出現まで特に自覚症状はなかったとのことである。入院時の血液検査では、BUNとクレアチニンの高値、貧血、電解質異常を認めた。また、腹部エコーでは両側の腎臓の萎縮を認めた。以上の結果から、慢性腎不全の急性増悪と診断された。

治療経過：
入院後、A氏は腎臓内科に入院し、精査および治療が開始された。まず、脱水に対する補正と電解質異常の是正を行うために、輸液治療を開始した。また、貧血に対してはエリスロポエチン製剤の投与を開始した。食事は塩分と蛋白質を制限した腎臓病食が提供された。
入院3日目には、腎臓内科医師、看護師、管理栄養士、薬剤師、MSWによる多職種カンファレンスが行われ、A氏の治療方針について検討された。保存的治療を継続しながら、腎機能の推移を見守ることとなった。
入院5日目には、A氏と家族に対して、現在の病状と治療方針について説明が行われた。A氏は透析治療について不安を感じていたが、医師から詳しい説明を受け、理解を深めることができた。
入院10日目の時点で、A氏の全身状態は安定しているものの、腎機能の改善は乏しく、BUNとクレアチニンの値は高値のままであった。医師から透析導入の可能性について説明があり、A氏と家族は透析治療について前向きに検討することとなった。
現在、A氏は入院15日目となるが、引き続き保存的治療を継続しながら、透析導入に向けた準備を進めている。具体的には、バスキュラーアクセスの作成や透析スケジュールの調整などを行っている。A氏は透析治療に対する不安もあるが、医療スタッフからの説明と支援により、前向きに治療に取り組んでいる。

バイタルサイン：
・入院時 体温36.8℃ 脈拍80回/分 血圧150/90mmHg SPO2 95%
・入院中 体温36.5℃ 脈拍72回/分 血圧140/85mmHg SPO2 97%
・現在 体温36.2℃ 脈拍68回/分 血圧135/80mmHg SPO2 98%
内服薬：
・カルシウム拮抗薬 1錠 1日1回朝食後
・前立腺肥大症治療薬 1錠 1日1回夕食後
・緩下剤 1錠 1日1回眠前
採血データ：
・総蛋白 6.5g/dL
・アルブミン 3.0g/dL
・BUN 80mg/dL
・GFR 15mL/min
・K 5.5mEq/L
・Na 135mEq/L
・Hb 8.5g/dL
・WBC 5500/μL
・クレアチニン 4.2mg/dL
・尿酸 8.0mg/dL
・AST 25U/L
・ALT 30U/L
・γ-GTP 35U/L
・CK 100U/L
・CRP 0.8mg/dL
・HbA1c 5.8%
・フェリチン 150ng/mL
・PTH 250pg/mL

【アセスメント】

1.正常に呼吸する

〇呼吸数、肺雑音、呼吸機能、経皮的酸素飽和度、胸部レントゲン、呼吸苦、息切れ、咳、痰喫煙歴、アレルギー、自宅周辺の大気環境

正常に呼吸する：アセスメント

・疾患の簡単な説明
A氏は慢性腎不全の患者であり、腎機能の低下に伴う尿毒症により、全身倦怠感や食欲不振などの症状が出現している。現在は保存的治療を行っているが、今後は透析療法の導入が検討されている。

・呼吸数、SPO2、肺雑音、呼吸機能、胸部レントゲン
呼吸数は安静時で18回/分であり、正常範囲内である。SPO2は98%と良好な値を維持している。聴診上、肺雑音は聴取されず、呼吸音は清明である。呼吸機能検査や胸部レントゲンの情報は不足しているため、これらの検査結果の確認が必要である。

・呼吸苦、息切れ、咳、痰
現在、呼吸苦や息切れ、咳、痰などの呼吸器症状は認められていない。

・喫煙歴
A氏に喫煙歴はない。

・呼吸に関するアレルギー
呼吸に関連するアレルギーの有無については情報が不足しているため、詳細な情報収集が必要である。

総合的なアセスメント：
A氏は現在、呼吸状態に問題はなく、呼吸に関連する症状も認められていない。SPO2は良好な値を示しており、安静時の呼吸数も正常範囲内である。喫煙歴がないことは、呼吸機能の維持に好ましい影響を与えている可能性がある。ただし、呼吸機能検査や胸部レントゲンの結果、呼吸に関連するアレルギーの有無については情報が不足しているため、これらの情報収集が必要である。

A氏は97歳と高齢であるため、加齢に伴う呼吸機能の低下や、肺の弾力性の低下、呼吸筋力の低下などの変化が生じている可能性がある。また、慢性腎不全に伴う貧血や尿毒症の影響により、組織へのガス交換が低下し、呼吸機能に影響を及ぼす可能性も考慮する必要がある。

現時点では、A氏の呼吸に関するニーズは充足されていると考えられるが、今後の病状の変化や治療経過によっては、呼吸状態に変化が生じる可能性がある。そのため、定期的な呼吸状態のモニタリングと、必要に応じた呼吸ケアの提供が重要である。また、A氏の全身状態や活動性、精神状態などにも注意を払い、包括的な視点から呼吸ケアを提供していく必要がある。