【はじめに】

このブログでは、看護学生の効率的な学習を支援するため

コピペ可能なアセスメントと看護計画を提供しています！

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【今回の情報】

• 氏名：A氏

• 性別：男性

• 年齢：58歳

• 現病歴：アルコール依存症、頻繁な飲酒による肝機能障害の兆候

• 既往歴：高血圧、2型糖尿病

• 身長：170cm

• 体重：85kg

• 家族構成：妻と2人の成人した子供

• 職業：自営業（小さな飲食店経営）

• 性格：社交的だが、時に気分屋である

• 嗜好：特にビールと焼酎を好む

• 飲酒：日常的に大量（ビール数リットル、焼酎数合）

• 喫煙：20年前に禁煙

• 趣味：釣り、ゴルフ

情報②：生活習慣と日常生活

• 食事：不規則、アルコール摂取と共に高脂肪・高塩分食が多い

• 水分：アルコール以外の水分摂取が少ない

• 嚥下力：正常

• 認知機能：軽度の記憶障害が見られるが、日常生活に支障はない

• 睡眠：不規則、時に不眠症状

• 服薬：高血圧と2型糖尿病のための内服薬があるが、服薬管理は不規則

• コミュニケーション：家族や友人とは良好だが、時にイライラしやすい

• 歩行・移乗：正常

• 排尿・排泄：正常

• 入浴：自立

• 着脱：自立

• アレルギー：なし

• 信仰：特になし

情報③：医療情報（詳細）

入院経緯

• A氏は定期的な健診で肝機能検査の異常値が指摘されたことをきっかけに、アルコール依存症に関する専門の外来を受診。外来での診察とカウンセリングを経て、アルコール離脱症状の管理と依存症の治療のために、精神科病棟に短期間入院することが決定された。

治療方針と経過

• 治療方針： アルコール離脱症状の管理にはベンゾジアゼピン系薬剤を用いており、同時に栄養補給と電解質のバランスを正常化する治療を行っている。心理社会的サポートとしては、個別カウンセリングとアルコール依存症の患者を対象としたグループセラピーに参加しており、アルコールへの依存を減らし、再発防止を目指している。

• 経過： 入院後、初期の離脱症状はベンゾジアゼピンにより比較的良好に管理され、急性期の治療を終えた。現在は、栄養状態が改善されつつあり、精神的なサポートを通じて、アルコールへの依存性を低減させる方向で治療が進められている。

バイタルサイン

• 血圧：140/90 mmHg

• 心拍数：80 bpm

• 体温：36.5°C

• 酸素飽和度：97%

本人や家族の言動

• 家族はA氏の健康を深く懸念しており、積極的に治療への理解と協力をしている。A氏自身も、アルコール依存症の治療に対して積極的であり、治療に協力的な態度を見せている。

内服薬

• アムロジピン5mg： 高血圧治療用。1日1回服用。

• メトホルミン500mg： 2型糖尿病治療用。1日2回服用。

採血データ

• GOT（アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ）：50 U/L（正常範囲：13-35 U/L）

• GPT（アラニンアミノトランスフェラーゼ）：60 U/L（正常範囲：7-56 U/L）

• γ-GTP（γ-グルタミルトランスペプチダーゼ）：100 U/L（正常範囲：10-71 U/L）：アルコール摂取の影響が考えられる。

• 血糖値：180 mg/dL（正常範囲：70-110 mg/dL）：2型糖尿病のコントロールが必要。

• HbA1c（グリコヘモグロビン）：7.2%（正常範囲：4.0-6.0%）：糖尿病のコントロールが不十分。

【アセスメント】

1.健康知覚－健康管理

〇健康状態、受診行動、疾患や治療への理解、運動習慣、服薬状況、身長、体重、BMI、飲酒、喫煙の有無、既往歴

● 健康知覚－健康管理

A氏は58歳の男性で、アルコール依存症とその結果生じた肝機能障害の兆候を有しています。また、高血圧と2型糖尿病の既往歴があります。身長170cm、体重85kgで、BMIは約29.4と算出され、肥満の範疇に入ります。これらの情報から、A氏の健康管理にはいくつかの課題が存在していることが明らかです。

A氏の生活習慣、特に日常的な大量のアルコール摂取は、彼の健康状態に大きな影響を及ぼしています。アルコール依存症は肝機能障害のリスクを高めるだけでなく、高血圧や糖尿病の管理を複雑にし、これらの病状を悪化させる可能性があります。また、不規則な食生活と高脂肪・高塩分食の摂取は、彼の糖尿病と高血圧のコントロールにさらに悪影響を与えている可能性があります。

A氏の受診行動に関しては、定期的な健診によって肝機能検査の異常値が指摘されたことが、アルコール依存症治療への道を開いた経緯があります。これはA氏がある程度健康に関して意識して行動していた証拠とも言えますが、アルコール依存症の管理と治療には長期にわたる継続的な支援と自己管理が必要です。