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【今回の情報】

S情報

・本人：「苦しくて息ができない。少し動くだけでも息切れがする。治るのだろうか…」
・妻：「主人は昔から喫煙していたので、肺が心配でした。早く良くなってほしいです」
・長男：「父は頑固な性格なので、治療に対して消極的かもしれません。でも、しっかりサポートしていきたいと思います」

O情報

氏名：A氏
性別：男性
年齢：88歳
身長：165cm
体重：
・入院前：60kg
・現在：55kg（入院後に体重減少あり）

家族構成：妻（85歳）と長男（62歳）の3人暮らし。長男は独身で同居している。

職業：元会社員（70歳で定年退職）

性格：真面目で几帳面。新しいことへの適応が苦手。

飲酒：機会飲酒程度
喫煙：20歳から1日1箱の喫煙歴あり。現在は禁煙中。

趣味：読書、囲碁

食事：
・入院前：1日3食、バランスの取れた食事を摂取。食欲良好。
・現在：1日3食提供されているが、全量摂取できない日もある。食欲不振気味。

水分：
・入院前：1日1500ml程度摂取。
・現在：1日1000ml程度摂取。むせこみあり。

嚥下力：
・入院前：問題なし。
・現在：軽度の嚥下障害あり。とろみ付きの食事を提供中。

認知機能：
・入院前：特に問題なし。
・現在：時々、日にちや場所の見当識障害あり。

睡眠：
・入院前：7時間程度の睡眠で、熟睡感あり。
・現在：夜間の咳込みが強く、睡眠が分断される。日中も傾眠傾向。

服薬状況：
・入院前：内服薬は自己管理できていた。
・現在：内服薬はナースが管理し、服薬の声かけが必要。

コミュニケーション：会話は可能だが、息切れのため長文は困難。

排尿・排泄：
・入院前：自立。
・現在：排尿は自立。排便は便秘気味で下剤を使用中。

歩行・移乗・入浴・着脱：
・入院前：自立。
・現在：医療者の介助が必要。車いすを使用中。

アレルギー：特になし
信仰：特になし

既往歴：
70歳 高血圧症
75歳 前立腺肥大症
82歳 大腸ポリープ切除術

入院経緯：1ヶ月前から咳が出現し、次第に息切れが増悪。1週間前から発熱と呼吸困難を認め、当院を受診。精査の結果、間質性肺炎と診断され入院となった。

治療経過：
第1病日：酸素5L/分マスク投与開始。メチルプレドニゾロン40mg/日点滴開始。
第5病日：酸素3L/分マスク投与に減量。呼吸状態やや安定。
第10病日：酸素1L/分鼻カヌラに変更。ステロイド漸減中。リハビリ開始。
第14病日（現在）：酸素1L/分鼻カヌラ継続。ステロイド漸減中。リハビリ継続。

バイタルサイン：
・入院時 体温38.5℃、脈拍110回/分、血圧150/90mmHg、呼吸数28回/分、SPO2 90%（室内気）
・入院中（第7病日頃） 体温37.2℃、脈拍95回/分、血圧130/80mmHg、呼吸数22回/分、SPO2 93%（O2 3L/分）
・現在（第14病日） 体温36.8℃、脈拍88回/分、血圧125/75mmHg、呼吸数20回/分、SPO2 96%（O2 1L/分）

内服薬：
アムロジピン 5mg 1錠 朝食後
タムスロシン 0.2mg 1錠 朝食後
プレドニゾロン 20mg 1錠 朝食後
ラクツロース 65% 24mL 毎食後
アセトアミノフェン 400mg 2錠 頓用

採血データ：
総蛋白 6.5g/dL
アルブミン 3.0g/dL
BUN 20mg/dL
GFR 50mL/min
K 4.5mEq/L
Na 140mEq/L
Hb 10.5g/dL
WBC 12000/μL
CRP 7.5mg/dL
血糖 120mg/dL
HbA1c 6.8%
AST 35U/L
ALT 40U/L
コレステロール 220mg/dL
中性脂肪 160mg/dL
尿酸 7.5mg/dL
カリウム 4.0mEq/L
クロール 100mEq/L
カルシウム 9.0mg/dL

【アセスメント】

1.健康知覚－健康管理

〇健康状態、受診行動、疾患や治療への理解、運動習慣、服薬状況、身長、体重、BMI、飲酒、喫煙の有無、既往歴

1. 健康知覚－健康管理

・疾患の簡単な説明：
間質性肺炎は、肺の間質に炎症が生じ、線維化が進行する疾患である。呼吸困難や咳嗽が主な症状であり、進行すると呼吸不全に至る可能性がある。

・健康状態：
現在、呼吸困難と咳嗽が持続しており、酸素療法を必要としている。入院前と比較して体重減少もあり、全身状態は不良である。

・受診行動、疾患や治療への理解、服薬状況：
症状出現から1ヶ月が経過しているが、受診が遅れた。疾患や治療への理解度は情報が不足しており、さらなる情報収集が必要である。服薬は入院前は自己管理できていたが、現在はナースの管理下である。

・身長、体重、BMI、運動習慣：
身長165cm、体重は入院前60kgから現在55kgに減少しており、BMIは20.2と標準範囲内だが、急激な体重減少が問題である。運動習慣については情報が不足しており、情報収集が必要である。

・呼吸に関するアレルギー、飲酒、喫煙の有無：
呼吸に関するアレルギーの有無は不明であり、情報収集が必要である。飲酒は機会飲酒程度。喫煙は20歳から1日1箱の喫煙歴があり、現在は禁煙中である。長年の喫煙が間質性肺炎の発症に関与している可能性がある。