【はじめに】

このブログでは、看護学生の効率的な学習を支援するため

コピペ可能なアセスメントと看護計画を提供しています！

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【今回の情報】

基本情報:

• 氏名：A氏

• 年齢: 68歳

• 性別: 女性

手術内容と背景:

• 診断: ステージII大腸がん

• 手術内容: 左半結腸切除術。腹部には10cmの手術痕があり、ステープルで閉鎖されている。

• 手術日: 本日、手術時間は約3時間。

術後直後の状態:

• 意識レベル: 鎮静剤（プロポフォール）の影響で、反応はあるが眠そう。時折、痛みや不快感を訴える。

• Vital Signs:

  • 体温: 36.8°C

  • 心拍数: 90回/分、リズミカル

  • 血圧: 135/80 mmHg

  • 呼吸数: 18回/分、酸素マスクを介して酸素を4L/分投与中

• 酸素飽和度: 96%、酸素マスク使用

• 疼痛: 術後の鎮痛剤（フェンタニルPCA）により現時点で訴える痛みは軽度。

• 創傷部: 手術痕は清潔で、ドレッシングは乾燥している。わずかな赤みはあるが、腫れや熱感はない。滲出液は少量で透明。

• 排尿・排便: 尿道カテーテルが留置されており、明るい黄色の尿が観察される。排便はなし。

• 液体摂取と排出: IVでの補液療法継続中。尿量は手術後2時間で200mL。

使用薬剤と投与理由:

• セフトリアキソン 1g/日: 手術後の感染予防。

• フェンタニルPCA: 術後痛管理。患者が痛みを感じた際に自己管理可能。

• エノキサパリンナトリウム 4000単位/日: 血栓予防。

• メトクロプラミド 10mg: 吐き気予防、静脈注射。

• パンプラゾール 40mg: 胃粘膜保護、静脈注射。

採血データとその解釈:

• 白血球数: 12,000 /μL（手術によるストレス反応）

• ヘモグロビン: 11.8 g/dL（手術中の出血による軽度の減少）

• 血小板数: 230,000 /μL（正常範囲内）

• CRP: 3 mg/dL（手術による炎症反応の初期徴候）

• 血糖値: 150 mg/dL（手術ストレスによる一時的な上昇）

• 血清クレアチニン: 0.9 mg/dL（腎機能は正常範囲内）

• ALT: 25 U/L

• AST: 23 U/L（肝機能は正常範囲内）

• ナトリウム: 142 mEq/L（正常範囲内）

【アセスメント】

1.正常に呼吸する

〇呼吸数、肺雑音、呼吸機能、経皮的酸素飽和度、胸部レントゲン、呼吸苦、息切れ、咳、痰喫煙歴、アレルギー、自宅周辺の大気環境

● 疾患の簡単な説明
A氏はステージIIの大腸がんで、左半結腸切除術を受けた。この疾患や手術自体が直接的に呼吸機能に影響を及ぼす可能性は低いが、手術後の鎮静や疼痛管理、体位の制限などが呼吸に影響を及ぼす可能性がある。

● 呼吸数、SPO2、肺雑音、呼吸機能、胸部レントゲン
呼吸数は18回/分と正常範囲内であり、酸素飽和度（SPO2）は96%で酸素マスクを使用中である。肺雑音に関する記載はないが、特筆すべき呼吸困難や異常な肺音の報告がないことから、肺機能は安定していると推測される。胸部レントゲンの結果は提供されていないが、術後の標準的なモニタリングとして必要に応じて評価されるべきである。

● 呼吸苦、息切れ、咳、痰
現時点で呼吸苦や息切れ、咳、痰についての具体的な訴えは報告されていない。これは酸素補給や適切な疼痛管理が効果的であることを示唆している。

● 喫煙歴
A氏の喫煙歴についての情報は提供されていない。喫煙歴は肺機能や術後の合併症リスクに影響を及ぼす重要な因子であり、詳細なアセスメントが必要である。