【はじめに】

このブログでは、看護学生の効率的な学習を支援するため

コピペ可能なアセスメントと看護計画を提供しています！

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【今回の情報】

〇 基本情報
・氏名　年齢　性別：A氏　女性　50歳代
・現病歴：間質性肺炎、関節リウマチ
・既往歴：高脂血症
・身長（㎝）体重（㎏）：155㎝　56㎏
・家族構成：夫と二人暮らし
・職業：専業主婦　・性格：おだやか
・嗜好　趣味：お酒ビール２缶/日　和菓子　陶芸教室に毎週通っている

〇 ADL・食事など
・歩行　移乗：自立　最近長時間歩くと関節が痛む
・排尿：動作は自立　8回/日
・排便：動作は自立　3日に1回程度　便秘時は市販の便秘薬を使用して排便あり
・食事：自立　１日３食　自分で調理
・水分：お茶や水を1L/日程度
・嚥下力：問題なし
・睡眠：睡眠時間６時間　入院してステロイド治療開始後より眠れず　入院中はゾルピデム5㎎を内服して眠れている。
・入浴：自立　温泉好き　
・服薬：入院中自己管理　
・コミュニケーション：陶芸教室に通い、教室の仲間がいる
・社会参加：町内会に参加
・アレルギー：なし
・信仰：なし

〇 入院経緯
　数週間前より原因不明の息切れや咳が続いていた。近くの病院で検査のために胸部X線を撮影したところ、左肺野に間質性肺炎の病変が見つかった。総合病院を紹介され詳しい検査の結果、自己免疫性疾患の可能性が高く間質性肺炎の診断が確定された。自己免疫性疾患による間質性肺炎は、診断や治療の難しい疾患であるため詳細検査が必要となり、検査と間質性肺炎による治療のため入院となった。

〇 治療経過
　入院後レントゲン検査やCT検査、血液検査と点滴の治療を開始。入院１日目の血液検査の結果ではRF（リウマチ因子）20 IU/mL、ACPA（抗CCP抗体）200U/mLと上昇していた。ステロイド剤の点滴や免疫抑制剤の投与を開始された。ステロイド剤の点滴は内服に切り替えとなり、プレドニゾロン40㎎、エンドキサン錠50㎎を1回/日×朝に内服。治療を開始後、呼吸苦や肺機能が改善している。本日で入院３週間目、プレドニゾロン35㎎に減量となった。今後もステロイド治療の継続は必要であり、退院後も外来にてステロイド剤の調整をしながら1週間後に退院する方向となった。

〇 バイタルサイン（入院時）
体温 ：36.5℃　血圧：122/85㎜Hg　脈拍 ：65回/分　SPO2 ：99％　20回/分　VC（肺活量） 67%　FEV1.0（1 秒率)82.5%"

〇 本人の言動
「入院してから咳が減り、息苦しさもよくなりました。」
「夜眠れないのが大変だったけど、薬飲めばいまのところ大丈夫。」
「最近朝起きて指が痛かったり、膝が痛むのは気になってたけど、特にあんまり気にしてはいなかったんです。」
「病気が早くみつかってよかった、早く家でゆっくりしたいです。」

〇 内服薬
プレドニゾロン35㎎　1/日(朝食後)
エンドキサン錠50㎎　1/日(朝食後)
ゾルピデム錠5㎎　頓服(不眠時)

〇 採血データ
白血球数 12000　赤血球数 453　Hb 12　Hct 30　PLT 30　TP 6.4　Alb 3.5　GLU 98　HbA1ｃ 6.1　Na 142　K 3.8　CRP 2.2　TG 100　T-CHO 125　LDL-C 200　BUN 18　CRE 1

【アセスメント】

1.健康知覚－健康管理

〇健康状態、受診行動、疾患や治療への理解、運動習慣、服薬状況、身長、体重、BMI、飲酒、喫煙の有無、既往歴

● 健康知覚－健康管理（ステロイド副作用に着目）

A氏は間質性肺炎と関節リウマチの治療のためにステロイド剤を使用している。ステロイド剤はその効果的な抗炎症作用により、多くの自己免疫性疾患の治療に利用されるが、長期使用による副作用が懸念される。A氏は特にステロイド剤による不眠に悩まされており、睡眠導入剤のゾルピデムを内服している状況である。ステロイドによる副作用は不眠に限らず、血糖値の上昇、骨粗鬆症、筋肉の弱化、胃腸障害、気分変動など多岐にわたる。

A氏の健康状態は、ステロイド治療により間質性肺炎の症状は改善しているが、不眠を含む副作用による影響も見られる。この不眠は、A氏の日中の活動や生活の質にも影響を及ぼしている可能性がある。不眠は心身の健康に多大な影響を与え、ストレス耐性の低下、記憶力や集中力の低下、気分障害などを引き起こすリスクがある。

ステロイド剤の使用による健康への影響を考慮する際には、A氏の既往歴である高脂血症も重要な要素である。ステロイドは血糖値や血脂肪値を上昇させることがあるため、心血管疾患のリスクが高まる可能性がある。この点についても注意が必要である。