Volatile Anesthetics versus Total Intravenous Anesthesia for Cardiac Surgery

Giovanni Landoni, et al.

N Engl J Med. 2019 Mar 28;380(13):1214-1225.

要旨

この研究では、待機的冠動脈バイパス移植術（CABG）を受ける患者において、静脈麻酔と比較した揮発性（吸入）麻酔薬の臨床転帰への影響を調査した。13ヵ国36施設で実施されたこの実用的な多施設単盲検比較試験は、5400例の患者を揮発性麻酔薬（デスフルラン、イソフルラン、セボフルラン）を投与する群と静脈麻酔を行う群に無作為に割り付けた。主要エンドポイントは1年後の死亡率であった。その結果、1年後および30日後の死亡率に両群間で有意差は認められなかった。さらに、副次的転帰や心筋梗塞を含む事前に規定した有害事象の発生率にも有意差は認められなかった。

この研究は、心臓外科と麻酔科の広い範囲において、いくつかの理由から重要である。第一に、心臓手術、特にCABGにおける揮発性麻酔薬の優れた心臓保護効果を示唆するこれまでのエビデンスに挑戦するものである。数多くの前臨床研究、観察研究、および小規模のランダム化比較試験が、心筋保護と周術期合併症の減少という点で、潜在的な有益性を示唆していた。本試験の知見は、CABGの成績における麻酔の種類の役割についてのより微妙な理解に寄与するものであり、前臨床の知見を臨床に反映させることの複雑さと、麻酔レジメンに対する患者の反応のばらつきの可能性を強調するものである。

Abstract

背景
揮発性（吸入）麻酔薬には心保護作用があり、冠動脈バイパス術（CABG）を受ける患者の臨床転帰を改善する可能性がある。

方法
13ヵ国36施設で実用的な多施設単盲検対照試験を行った。待機的CABGを受ける予定の患者を、揮発性麻酔薬（デスフルラン、イソフルラン、セボフルラン）を含む術中麻酔レジメンに無作為に割り付けるか、あるいは完全静脈麻酔に割り付けた。主要転帰は1年後のあらゆる原因による死亡であった。

結果
合計5400例の患者が無作為に割り付けられた：2709例が揮発性麻酔薬群に、2691例が全静脈麻酔群に割り付けられた。オンポンプCABGは64％の患者で施行され、心肺バイパスの平均時間は79分であった。両群はベースライン時の人口統計学的および臨床的特徴、心肺バイパスの持続時間、グラフト数に関して同様であった。2回目の中間解析の時点で、データ・安全モニタリング委員会は無益性を理由に試験を中止すべきであると勧告した。あらゆる原因による死亡に関して、1年後の時点では両群間に有意差はみられなかった（揮発性麻酔薬群2.8％、総静脈麻酔群3.0％；相対リスク、0. 94；95％信頼区間[CI]、0.69～1.29；P = 0.71）、5353例（99.1％）、または30日後（それぞれ1.4％および1.3％；相対リスク、1.11；95％CI、0.70～1.76）、5398例（99.9％）のデータが得られた。いずれの副次的アウトカムにおいても、また心筋梗塞を含む事前に規定した有害事象の発生率においても、両群間に有意差はみられなかった。

結論
待機的CABGを受けた患者において、揮発性薬剤による麻酔は全静脈麻酔に比べて1年後の死亡を有意に減少させることはなかった。

主要関連論文

1. Myles PS, Leslie K, McNeil J, Forbes A, Chan MTV. "Bispectral index monitoring to prevent awareness during anaesthesia: the B-Aware randomised controlled trial." Lancet (2004): This landmark study contributed significantly to our understanding of intraoperative awareness and the use of bispectral index monitoring in anesthesia, setting a precedent for rigorous clinical trials in anesthesiology.

2. Landoni G, Biondi-Zoccai GG, Zangrillo A, et al. "Desflurane and sevoflurane in cardiac surgery: a meta-analysis of randomized clinical trials." J Cardiothorac Vasc Anesth (2007): This meta-analysis evaluated the effects of desflurane and sevoflurane, two volatile anesthetics, on outcomes in cardiac surgery, supporting their use over total intravenous anesthesia in terms of myocardial protection and recovery.

3. Bein B, Renner J, Caliebe D, et al. "The effects of xenon anesthesia on the heart and circulation: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials." Anesthesiology (2018): Although focusing on a different anesthetic agent, this paper is relevant for its methodological approach and contribution to understanding how different anesthetics impact cardiac surgery outcomes.