Pacemaker Implantation After Mitral Valve Surgery With Atrial Fibrillation Ablation

Joseph J DeRose Jr, et al.

J Am Coll Cardiol. 2019 May 21;73 (19):2427-2435.
PMID：31097163

要旨

この研究は、僧帽弁手術（MVS）を受けた心房細動（AF）患者における永久ペースメーカー（PPM）植え込みに関連する危険因子と転帰を明らかにすることを目的とした。その結果、心房細動アブレーション、多弁手術、NYHA機能分類III/IVがPPM植え込みの可能性を有意に高めることが示された。さらに、MVS後のPPM植え込みは1年死亡率を有意に上昇させることが明らかになった。患者群は主に持続性または長期持続性心房細動を有する高齢者であり、本研究の知見を一般化する際には、このような人口統計学的背景を考慮すべきである。

既存の研究との関連

心房細動（AF）はMVSに紹介された患者によくみられるが、洞調律を回復させるための戦略や、それが罹患率や死亡率に及ぼす影響については十分に理解されていない。
この研究は、MVS＋アブレーションを受けた患者はMVS単独の患者よりも心房細動からの自由度が高いが、PPM植え込み率が高いというCTSN試験からのエビデンスを強化するものである。
この研究は、SoniらやChurylaらのようなレトロスペクティブな研究結果と比較しながら、MVS後のPPM植え込みに寄与する因子についての洞察を提供するものである。
MVS後のPPM植え込みの潜在的な結果も強調されており、いくつかの症例では死亡率の増加との関連も指摘されている。

Abstract

背景
心房細動（AF）のアブレーションを伴う僧帽弁手術（MVS）後の永久ペースメーカー（PPM）植え込みの発生率は，MVS単独の場合と比較して高い。

目的
この研究では、MVSを受けた患者の心房細動に対するアブレーションを評価した無作為試験において、PPM植え込みに関連する危険因子と転帰を明らかにした。

方法
PPM留置歴のない心房細動患者243例をMVS単独群（n=117）とMVS+アブレーション群（n=126）に無作為に割り付けた。アブレーション群の患者はさらに、肺静脈隔離（PVI）（n＝62）またはbiatrial Maze法（n＝64）に無作為に割り付けられた。競合リスクモデルを用いて、PPMとベースラインおよび手術リスク因子との関連、退院までの期間、再入院、1年死亡率に対するPPMの影響を検討した。

結果
35例が最初の1年以内にPPMを受け（14.4％）、29例（83％）が指標となる入院中に植込みを受けた。PPM植え込みの頻度は、MVS単独群では7.7％、MVS＋PVI群では16.1％、MVS＋biatrial Maze群では25％であった。PPMの適応はアブレーションを伴うMVSを受けた患者と伴わないMVSを受けた患者で同様であった。アブレーション、多弁手術、NYHA機能分類III/IVはPPM植え込みの独立した危険因子であった。術後の入院期間はPPMを受けた患者で長かったが、無作為割り付け（MVS対アブレーション）と年齢で補正しても有意ではなかった（ハザード比[HR]： 0.81；95％信頼区間[CI]： 0.61～1.08；p=0.14）。PPM植え込みは30日再入院率を増加させなかった（HR：1.43；95％CI：0.50～4.05；p＝0.50）。PPMの必要性は、無作為割付け、年齢、NYHA機能クラスで調整した後、1年死亡率の高いリスクと関連していた（HR：3.21；95％CI：1.01～10.17；p＝0.05）。

結論
心房細動アブレーション、複数弁手術、NYHA機能分類III/IVは永久ペーシングのリスク上昇と関連していた。MVS後のPPM植え込みは1年死亡率の有意な上昇と関連した。

主要関連論文

1. CTSN's comparative study on MVS alone vs. MVS + ablation.

2. Soni et al.'s retrospective review on the incidence of PPM placement in patients undergoing ablation during MVS.

3. Churyla et al.'s retrospective series on patients undergoing biatrial ablation vs. left atrial ablation only during MVS.

4. Research from Washington University on ablation for lone AF and combined cardiac operations.

5. Studies focusing on the implications of chronic right ventricular pacing on mortality in various cardiac conditions.