Effect of 4% Albumin Solution vs Ringer Acetate on Major Adverse Events in Patients Undergoing Cardiac Surgery With Cardiopulmonary Bypass: A Randomized Clinical Trial

Eero Pesonen, et al.

JAMA. 2022 Jul 19;328(3):251-258.

要旨

この試験の目的は、心肺バイパスのプライミングおよび周術期の輸液として、酢酸リンゲルと比較して4％アルブミン溶液を使用することで、心臓手術における周術期および術後の主要合併症が減少するかどうかを検討することであった。
2017年から2020年にかけて3次大学病院で無作為化二重盲検試験として実施され、さまざまな種類の心臓手術を受けた患者1386人が組み入れられた。測定された主なアウトカムは、死亡、心筋損傷、急性心不全などの主要有害事象の発生率であった。
その結果、主要有害事象の発生率はアルブミン群で37.1％、リンゲル群で33.8％であり、統計学的に有意な差はなかった。アルブミンは心筋傷害のリスクを減少させたが、大出血、再狭窄、感染のリスクを増加させた。この研究では、心肺バイパスを用いた心臓手術において、4％アルブミン溶液は酢酸リンゲルと比較して主要有害事象のリスクを有意には減少させないと結論している。

既存の研究との関連性
この論文は、心臓手術における静脈内輸液の選択に関する既存の研究に貢献するものである。アルブミン輸液と晶質液の論争を取り上げたものであり、アルブミン輸液の方が血行動態の支持に優れ、合併症を減少させる可能性があると考えられていたからである。しかし、この研究結果は、心肺バイパスを用いた心臓手術における4％アルブミン溶液の使用を支持するものではない。また、これまでの研究では、アルブミンが止血や腎機能などのさまざまな転帰に及ぼす影響に関して、相反する結果が示されていることも浮き彫りになった。この研究は、特定の手術環境におけるさまざまな静脈内注射液の有効性を評価するための無作為化試験を実施することの重要性を強調している。

Abstract

重要性
心臓手術において、アルブミン溶液は晶質液よりも血行動態を良好に維持し、血小板数の減少や過剰な体液バランスを減少させる可能性があるが、手術合併症の減少におけるこれらのアプローチの有効性を比較するためにはランダム化試験が必要である。

目的
心肺バイパスプライムおよび周術期静脈内容量補充液として酢酸リンゲルと比較した4％アルブミン溶液が、心臓手術を受ける患者の周術期および術後の主要合併症の発生率を減少させるかどうかを評価すること。

デザイン，設定，参加者
2017～2020年に3次大学病院で実施された無作為化二重盲検単施設臨床試験で，オンポンプ冠動脈バイパス術，大動脈弁，僧帽弁，三尖弁手術，低体温循環停止を伴わない上行大動脈手術，および/またはメイズ手技を受けた患者を対象に，術後90日間の追跡を行い，2つの試験群に無作為に割り付けた（最終追跡は2020年4月13日）。

介入
患者は術中および術後24時間までの心肺バイパスプライミングおよび静脈内容量補充として，4％アルブミン溶液（n＝693）または酢酸リンゲル溶液（n＝693）を1：1の割合で投与された。

主要転帰と評価基準
主要アウトカムは、死亡、心筋損傷、急性心不全、再狭心症、脳卒中、不整脈、出血、感染症、急性腎障害などの主要有害事象を少なくとも1つ発症した患者数とした。

結果
無作為化された1407例のうち、1386例（99％；平均年齢65.4［SD、9.9］歳；男性1091例［79％］；女性295例［21％］）が試験を完了した。患者はアルブミン群で中央値2150mL（IQR、1598-2700mL）、リンゲル群で3298mL（IQR、2669-3500mL）の試験液を投与された。少なくとも1件の重篤な有害事象が発生した患者数は、アルブミン群で693例中257例（37.1％）、リンゲル群で693例中234例（33.8％）であり（相対リスクアルブミン/リンゲル、1.10；95％CI、0.95-1.27；P = 0.20）、絶対差は3.3％ポイント（95％CI、-1.7-8.4）であった。最も多かった重篤な有害事象は、肺塞栓（アルブミン群11［1.6％］ vs リンガー群8［1.2％］）、心膜切開後症候群（両群とも9［1.3％］）、集中治療室または再入院を伴う胸水貯留（アルブミン群7［1.0％］ vs リンガー群9［1.3％］）であった。

結論と関連性
心肺バイパスを伴う心臓手術を受けた患者において、プライミングおよび周術期の静脈内容量補充液として4％アルブミン溶液を用いた治療は、酢酸リンゲルを用いた治療と比較して、その後90日間の主要有害事象のリスクを有意に減少させなかった。これらの所見は、この環境における4％アルブミン溶液の使用を支持するものではない。

主要関連論文

1. Article: "Effect of Albumin vs Crystalloid on Morbidity, Mortality, Renal Function, and Hemostasis After Cardiac Surgery" by Finfer S, Bellomo R, Boyce N, et al. (2004)

   • This paper discusses the impact of albumin versus crystalloid solutions on various outcomes in cardiac surgery.

2. Article: "Hydroxyethyl starch or saline for fluid resuscitation in intensive care" by Myburgh JA, Finfer S, Bellomo R, et al. (2012)

   • This study explores the use of hydroxyethyl starch compared to saline for fluid resuscitation in intensive care, addressing the broader context of intravenous fluid choices.

3. Article: "Fluid resuscitation in sepsis: a systematic review and network meta-analysis" by Rochwerg B, Alhazzani W, Sindi A, et al. (2014)

   • This systematic review and meta-analysis examine fluid resuscitation strategies in sepsis, shedding light on the broader field of intravenous fluid management.