Percutaneous Mechanical Circulatory Support Versus Intra-Aortic Balloon Pump in Cardiogenic Shock After Acute Myocardial Infarction

Dagmar M Ouweneel, et al.

J Am Coll Cardiol. 2017 Jan 24;69(3):278-287.

要旨

この試験は、急性心筋梗塞（AMI）に合併した心原性ショック（CS）患者の30日死亡率低下における、新しい経皮的機械的循環補助装置（Impella CP）と大動脈内バルーンポンプ（IABP）の有効性を評価したものである。この試験は48例の患者を2つの治療群に均等に割り付けた多施設無作為試験であった。その結果、両群間で30日死亡率、6ヵ月死亡率に有意差は認められず、両群とも死亡率が高かった。この試験は、Impella CPを使用したこの種の試験としてはこれまでで最大のものであり、重症CSにおけるこの装置のルーチン使用はIABPと比較して死亡率を低下させないことを示している。

既存の研究との関連
本研究は、心原性ショックにおける機械的循環補助に関する小規模ではあるが重要な研究群に貢献するものである。STEMIにおけるISAR-SHOCKやIMPRESSのような以前の試験でも、IABPと比較してさまざまな種類の機械的循環補助装置による死亡率の低下は示されていない。この試験結果は、重篤なショック管理の複雑さと、高度な技術的介入をもってしても転帰を改善することの難しさを強調するものである。この結果は、重症心原性ショック症例の生存率を改善するためには、高度な機械的補助だけでは不十分であることを示す他の研究と一致している。

Abstract

背景
治療の進歩にもかかわらず、心原性ショック（CS）を合併した急性心筋梗塞（AMI）の死亡率は依然として高い。短期機械的循環補助装置は血行動態を急性的に改善する。

目的
本研究の目的は、AMIに合併した重症のショックを有する患者において、新しい経皮的機械的循環補助（pMCS）装置（Impella CP、Abiomed社、マサチューセッツ州Danvers）が大動脈内バルーンポンプ（IABP）と比較して30日死亡率を低下させるかどうかを明らかにすることであった。

方法
無作為前向き非盲検多施設共同試験において、AMIを合併した重症CS患者48例をpMCS群（n=24）とIABP群（n=24）に割り付けた。重症CSの定義は、収縮期血圧が90mmHg未満、または強心薬や血管作動薬が必要で、機械的換気が必要であることとした。主要エンドポイントは30日全死因死亡率であった。

結果
30日後の死亡率はIABPとpMCSのいずれで治療された患者でも同程度であった（それぞれ50％と46％；pMCSのハザード比：0.96；95％信頼区間：0.42～2.18；p＝0.92）。6ヵ月後の死亡率はpMCS、IABPともに50％であった（ハザード比：1.04、95％信頼区間：0.47～2.32、p＝0.923）。

結論
AMI後の機械的人工呼吸を受けたCS患者を対象としたこの探索的ランダム化比較試験では，pMCSによるルーチンの治療はIABPと比較して30日死亡率の低下とは関連していなかった。(IMPRESS in Severe Shock；NTR3450）。

主要関連論文

1. IABP-SHOCK II Trial (Intra-Aortic Balloon Counterpulsation in Acute Myocardial Infarction Complicated by Cardiogenic Shock)

   • Objective: To determine the effectiveness of intra-aortic balloon pump (IABP) support in patients with AMI complicated by cardiogenic shock.

   • Methodology: This was a large-scale, randomized controlled trial that included 598 patients who received either IABP or conventional medical therapy (without IABP).

   • Findings: The trial reported a 30-day mortality rate of approximately 40% in both groups, indicating no significant mortality benefit from the use of IABP in these patients.

   • Impact: This trial significantly influenced clinical practice and guidelines, suggesting a reevaluation of the routine use of IABP in cardiogenic shock following AMI.

2. ISAR-SHOCK Trial (Efficacy Study of LV Assist Device to Treat Patients With Cardiogenic Shock)

   • Objective: To compare the efficacy of the Impella 2.5 device with IABP in improving hemodynamic conditions in patients with cardiogenic shock.

   • Methodology: The trial was a smaller randomized study involving 26 patients. It focused on the immediate hemodynamic improvements, measuring cardiac index 30 minutes after device implantation.

   • Findings: While the Impella 2.5 showed a higher increase in cardiac index shortly after support initiation, the overall 30-day mortality did not differ from that in the IABP group (46% for both).

   • Impact: This study helped to clarify the hemodynamic benefits of Impella over IABP but also highlighted that these improvements might not translate into long-term survival benefits