ヒヤリ・ハット！大きな失敗を防ぐには？
先日、あるセミナーに行く前に事件は起こりました！
セミナー投影資料が間違ってる！
私は基本、セミナー配布資料と、セミナー投影資料を分けているのですが、セミナー投影資料と書かれたファイルにセミナー配布資料の中身が記録されてたんです。
私は基本、セミナー投影資料を削ってセミナー配布資料を作っているので、セミナー配布資料を作った時に間違えてセミナー投影資料のファイルに上書きしていたんですね。
この時は家を出る前に気づいたので、急いで投影資料を作り直して事なきをえましたが、セミナー会場行って気づいてたら大事になってました。
まさに、ヒヤリ・ハットです。
ヒヤリ・ハットとは、重大な災害や事故には至らないものの、直結してもおかしくない一歩手前の事例の認知をいう。文字通り、「突発的な事象やミスにヒヤリとしたり、ハッとしたりするもの」である。
そしてこれは、重大な事故に繋がる前兆というのが、ハインリッヒの法則で示されてるんですね。
ハインリッヒの法則（ハインリッヒのほうそく、Heinrich's law）は、労働災害における経験則の一つである。1つの重大事故の背後には29の軽微な事故があり、その背景には300の異常（ヒヤリ・ハット）が存在するというもの。「ハインリッヒの災害トライアングル定理」または「傷害四角錐」とも呼ばれる。
こうやって、ヒヤリ・ハットを繰り返しているといづれ大きな事故が起こる。
ある意味、今回の事は軽微な事故になるかも知れません。
なので、大きな事故になる前に、再発防止策を練らないといけません。
再発防止策を考える時に必要な視点が、
ミスしないように気をつけます。
というのは、無意味だという事。
人間なので、ミスする事はあります。
であれば、
①どんな仕組みだったらミスが起こらなくなるか？
②ミスをしても大事故になる前に気づくことは出来ないか？
この2つの視点で考えるんですね。
例えば、
①セミナー投影資料を作った時点で１回メールを送って、別の場所に保存しておく。
上記が、ミスが起こらない仕組を考える。
という事です。
②セミナー投影資料と、セミナー配布資料を持って出る前にファイル名だけでなく中身を確認して持って出る。
これが、大事故になる前に気づく方法を考える。
という事です。
これはどちらの方法が良い悪いではなくて、これを行う事で、業務がどれだけ煩雑になるか？お金はどれくらいかかるか？などと天秤にかけて、どうするか決めていきます。
今回私は、煩雑さを考えて、
②資料作った後にファイルの中身を確認する。
をルール化してやっていく事にしました。
大事故になる前に、
①どんな仕組みだったらミスが起こらなくなるか？
②ミスをしても大事故になる前に気づくことは出来ないか？
考えてみて下さい♪
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