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クリニカルプラクティスアップデート
炎症性腸疾患患者における食事療法と栄養療法に関するAGA Clinical Practice Update： 専門家によるレビュー

https://www.gastrojournal.org/article/S0016-5085(23)05597-X/fulltext

ヤナ・G・ハッシュ
ジャクリン・エルキンス
James D. Lewis
David G. Binion 発行:2024年1月23日DOI:https://doi.org/10.1053/j.gastro.2023.11.303

概要
食事はヒトの健康にとって重要な役割を果たすが、特に炎症性腸疾患（IBD）患者にとって重要である。IBD患者の食事に関する指導はしばしば論争を呼び、多くの医師や患者にとって不確実性の原因となっている。食事の役割は、IBDの病因の危険因子として、また活動性疾患の治療法として研究されてきた。食事制限は、IBDの臨床的合併症とともに、栄養不良を引き起こす可能性があり、この患者層では十分に認識されていない状態である。この米国消化器病学会（AGA）のClinical Practice Update（CPU）の目的は、主に臨床消化器病専門医を対象に、IBDの管理における食事療法および栄養療法のトピックを網羅し、これらの患者における栄養不良の同定および治療に重点を置きながら、ベストプラクティスアドバイスを提供することである。IBDの寛解期、活動期、腸管機能不全期において、患者個々に合わせた食事療法のガイダンスを提供する。健康的な地中海食はIBD患者に有益であるが、腸狭窄や腸閉塞がある場合には食感への配慮が必要である。クローン病における新たなデータは、寛解を誘導し、手術に向かう患者の栄養不良を改善するための経腸液体栄養の使用を支持している。非経口栄養は、急性および/または慢性の腸不全に直面しているIBD患者において重要な役割を果たしている。管理栄養士は、IBD患者集団における最適な栄養評価および管理のための学際的チームアプローチにおいて不可欠な存在である。
方法
この専門家によるレビューは、AGA会員にとって臨床的に重要性の高いトピックについてタイムリーなガイダンスを提供するために、AGA Clinical Practice Updates CommitteeおよびAGA運営委員会により委託・承認され、CPU Committeeによる内部査読およびGastroenterologyの標準的な手順による外部査読を受けた。ベストプラクティスアドバイスステートメントは、IBD患者における食事療法と栄養療法の役割について実践的なアドバイスを提供するために、専門家の意見と既存の文献のレビューから導き出された。これは系統的レビューではないため、証拠の質または提示された考察の強さの正式な評価は行われなかった。
ベストプラクティスアドバイスの記述
ベストプラクティスアドバイス1
禁忌がない限り、すべてのIBD患者には、健康全般と幸福のために、新鮮な果物や野菜、一価不飽和脂肪、複合炭水化物、赤身のタンパク質を豊富に含み、超加工食品、加糖、塩分を控えた地中海食に従うよう助言すべきである。成人のIBD患者において、一貫して再燃率を低下させる食事療法は見つかっていない。赤肉や加工肉の少ない食事は潰瘍性大腸炎の再燃を減らすかもしれないが、クローン病の再発を減らすことは分かっていない。
ベストプラクティスアドバイス2
症状のある腸管狭窄を有するIBD患者は、繊維質の多い植物性食品（例えば、生の果物や野菜）を、その食感のために許容できないことがある。腸管狭窄を合併しているIBD患者には、注意深く咀嚼し、果物や野菜を柔らかく繊維質の少ない状態に調理・加工することに重点を置くことで、より多様な植物性食品や食物繊維を食事に取り入れることができる可能性がある。
ベストプラクティスアドバイス3
液体栄養製剤を用いた経腸栄養の単独投与は、クローン病における臨床的寛解および内視鏡的反応の誘発に有効な治療法であり、成人よりも小児でより強力なエビデンスが得られている。排他的経腸栄養は、クローン病患者に対するステロイドを温存するつなぎ療法として考慮できる。
ベストプラクティスアドバイス4
部分的経腸栄養療法の一種であるクローン病排除食は、比較的短期間の軽度～中等度のクローン病において、臨床的寛解および内視鏡的反応を誘発するために有効な療法である。
ベストプラクティスアドバイス5
排他的経腸栄養は、クローン病に対する選択的手術を受ける前の栄養不良患者において、栄養状態を最適化し、術後合併症を減少させるために有効な治療法である。
ベストプラクティスアドバイス6
腹腔内膿瘍および/または漿液性炎症があり、消化管を介した至適栄養摂取が制限されているIBD患者では、確定的な外科的管理への橋渡しとして、また外科的転帰を最適化するために、感染および炎症を減少させるために、術前の段階で腸の安静を図るために短期間の非経口栄養を使用できる。
ベストプラクティスアドバイス7
高出力胃腸瘻、遷延性イレウス、短腸症候群、および重度の栄養不良を伴うIBD患者に対して、経口栄養および経腸栄養を試行して失敗した場合、または経腸アクセスが実行不可能または禁忌の場合に、非経口栄養を使用することを推奨する。
ベストプラクティスアドバイス8
IBDおよび短腸症候群の患者では、長期的な合併症の発症リスクを低下させるために、長期的な非経口栄養は、可能な限りカスタマイズされた水分補給管理（すなわち、電解質支持および/または経口補水液の静脈内投与）および経口摂取に移行すべきである。グルカゴン様ペプチド-2作動薬による治療は、この移行を促進しうる。
ベストプラクティスアドバイス9
IBD患者はすべて、意図しない体重減少、浮腫および体液貯留、脂肪および筋肉量の減少などの徴候および症状の評価により、医療提供者による栄養不良の定期的なスクリーニングが必要である。観察された場合は、登録栄養士による栄養不良に対するより完全な評価が指示される。血清タンパク質は、栄養状態に対する特異性が低く、炎症に対する感度が高いため、栄養不良の同定および診断にはもはや推奨されない。
ベストプラクティスアドバイス10
すべてのIBD患者は、ビタミンDおよび鉄欠乏症についてモニターすべきである。広範な回腸疾患または回腸手術（切除または回腸パウチ）の既往のある患者は、ビタミンB12欠乏症について監視すべきである。
ベストプラクティスアドバイス11
特に、栄養不良、短腸症候群、腸瘻、および/またはより複雑な栄養療法（例えば、非経口栄養、経腸栄養、または経腸専用栄養）を必要とする患者、またはクローン病除去食を使用している患者である。新規にIBDと診断されたすべての患者が登録栄養士にアクセスできるようにすることを推奨する。
ベストプラクティスアドバイス12
母乳育児は小児期のIBD診断リスクの低下と関連する。様々な果物や野菜が豊富でバランスのとれた健康的な地中海食は、超加工食品の摂取量の減少とIBD発症リスクの低下と関連している。
キーワード
IBD
栄養
食事
地中海食
非経口栄養
本稿で使用した略語
CD（クローン病）、CDED（クローン病除去食）、EEN（経腸栄養）、EN（経腸栄養）、ESPEN（欧州非経口・経腸栄養学会）、FODMAP（発酵性オリゴ・ジ・単糖類およびポリオール）、GLP-2（グルカゴン様ペプチド-2）、 IBD（炎症性腸疾患）、IVF（静脈内輸液）、NPO（nil per os（口から何も入れない））、PEN（部分経腸栄養）、PN（非経口栄養）、PO（per os（口から））、RD（登録栄養士）、SBS（短腸症候群）、UC（潰瘍性大腸炎）
消化管の中心的な目的は栄養補給であり、炎症性腸疾患（IBD）患者ではこの重要な機能がしばしば損なわれている。IBD患者の治療における食事の役割は、病因的な危険因子として、また最近では疾患修飾薬として認識されつつある。歴史的には、IBD患者の食事療法に関するガイダンスは限られていた。症状を悪化させる食品を避け、狭窄のある患者には閉塞を起こしやすい食品を避けるよう助言する以外に、医療従事者が患者に与える食事関連の情報は限られていた。このような食事指導は、急性期には症状の改善に役立つかもしれないが、IBD患者が臨床的寛解を得た後も、従来健康に良いとされてきた食品を避けるようになることが多かった。クローン病（CD）および潰瘍性大腸炎（UC）患者の全般的ケアにおける食事と栄養の検討から、新たな知見が得られている。このAmerican Gastroenterological Association Clinical Practice Updateの目的は、IBD患者の治療における食事療法と栄養療法の役割について、IBD治療中に遭遇する一般的な臨床シナリオに焦点を当てながら、ベストプラクティスアドバイスを提供することである。
ベストプラクティスアドバイス1
禁忌がない限り、すべてのIBD患者には、新鮮な果物や野菜、一価不飽和脂肪、複合炭水化物、赤身のタンパク質を豊富に含み、超加工食品、砂糖、塩分を控えた地中海食の摂取を勧める。成人のIBD患者において、一貫して再燃率を低下させる食事療法は見つかっていない。赤肉や加工肉の少ない食事は潰瘍性大腸炎の再燃を減らすかもしれないが、クローン病の再発を減らすことは分かっていない。
IBD管理のために、果物や野菜が豊富な地中海食のような健康的な食事パターンの摂取を指導することは、過去の指導から大幅に改訂されたものである（図1、表1）。症状の再燃や腹部症状の悪化を経験しているIBD患者にとって、低残渣・低繊維食を重視することは妥当であるが、可能な限り、長期的なIBD管理では、新鮮な果物、野菜、繊維（できれば水溶性食物繊維）の再摂取を試みるべきである。最近のプロスペクティブ・ランダム化短期（6～12週間）試験では、地中海食とより構造化された特異的炭水化物食は、症状の寛解とカルプロテクチン反応において同等の効果があることが示唆されている（表1）。IBD患者に対する地中海食の有効性を独自に検証したのはChiccoらである2。IBD患者142人に栄養カウンセリングを行った。6ヵ月後、地中海食に従ったUC患者とCD患者は、ともに活動性疾患、炎症性バイオマーカーの上昇率が低く、QOLが改善した。
図サムネイルgr1
図1IBDの臨床状態別の最適な栄養アプローチ。
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表1炎症性腸疾患患者において研究された食事療法
食事内容/理由 コメント
地中海食 全粒穀物、果物、野菜を中心とした植物中心の食事。

主な脂肪源は魚、オリーブ油、ナッツ類、種子類。

低脂肪の乳製品、鶏肉、魚、貝類、豆類、豆類を主な蛋白源とする。

飽和脂肪を多く含む肉類（赤身肉など）の摂取頻度や量はかなり少ない。 最近の研究（2021年）1では、軽度から中等度のCDを有する成人に対して、地中海食は特異的炭水化物食と同様の効果があることが示唆されている。

地中海食は、寛解期にある患者にとっては、中程度から高繊維質の食事と一致する。

地中海食は、心血管系疾患の発症を抑制するなど、IBDとは別の健康効果も実証されている。
特異的炭水化物食 栄養的に完全な穀物不使用の食事で、糖分と乳糖が少ない。消化しにくい炭水化物をすべて制限し、分解しやすいものだけを食べる。

含まれる食品の例

無添加の肉と油（ホワイトビネガー、サイダー、マスタード）

砂糖不使用のコーヒー、紅茶、ナッツバター、ジュース

低乳糖乳製品

でんぷん質を含まない野菜

禁止されている食品の例

穀物および穀物製品

高フルクトース・コーンシロップを使ったキャンディーや食品

高乳糖乳製品

でんぷん質の野菜

砂糖（蜂蜜を除く

仮説では、これらの食品は腸内の「悪玉」細菌を煽り、それを避けることで「善玉」細菌の生存を助けるという。 難しい仮説だ。

有益性の証拠を示した大規模研究は限られている。DINE-CD（Diet to Induce Remission in Crohn's Disease：クローン病寛解導入のための食事療法）試験において、地中海食と比較的同様の有効性が認められた。
低FODMAP食 発酵性オリゴ糖、二糖類、単糖類、ポリオールなど、小腸での吸収が悪い短鎖炭水化物（糖質）を制限する除去再チャレンジ食。これらの糖質は、小腸での吸収が悪い短鎖炭水化物（糖質）である。これらの糖質は、最長8週間食事から除去され、その後1回に1種類ずつ再投入される。 IBS様症状を伴うIBD患者には試してみる価値がある。
CDEDaマイクロバイオームに悪影響を与えたり、腸管バリア機能を変化させたりする可能性のある食品を制限するために考案された全食品ダイエット。食事療法は3段階に分けて開始され、各段階の期間は6週間で、部分的なEN（経口または経腸的に注入する液体ミルク）が含まれる。

第1段階：

魚、鶏胸肉、卵の摂取を義務付ける。

米、冷やしたジャガイモ、トマト、タマネギ、ニンニク、ショウガ、オリーブ油、キャノーラ油の摂取を許可。

キュウリ、ニンジン、ホウレンソウ、レタス、バナナ、リンゴ、アボカド、イチゴ、メロン、柑橘類ジュースは摂取制限。

第2段階：

フェーズ1の食品＋ツナ、全粒粉パン、オート麦、山芋、赤ピーマン

特定の野菜、豆類、エンドウ豆、カブ、パースニップは10週目以降に再投入。

第3段階

「維持期

フェーズ1と2の食品に加え、魚介類、卵、ココア、 コーヒー、穀類、一部の乳製品、耐容性があれば アルコールが追加される。

EENの100％液体という性質に比べ、固形物も摂取可能である。
a 図2を参照のこと。
新しいタブで表を開く
現在までのところ、セリアック病の診断やグルテン過敏症が疑われないIBD患者において、グルテンを避けることを支持する一貫したエビデンスはない。低発酵性オリゴ・ジ・単糖類・ポリオール(FODMAP)食の摂取は、前向き無作為化試験でIBD患者の症状を改善することが明らかになったが、長期的には否定的な結果をもたらす可能性がある3。低FODMAP食は、特定の糞便微生物群を減少させ、腸上皮の健康にとって重要な栄養素である短鎖脂肪酸酪酸の生成を減少させる。低FODMAP食を摂取している患者において減少する細菌は、豊富であればあるほど内視鏡的および臨床的寛解と関連する傾向があることが研究により明らかにされており、低FODMAP食の長期的な影響についての懸念が提起されている。
健康的でバランスのとれた地中海食の摂取は、砂糖、塩分、その他の食品添加物を含むことが多い超加工食品の摂取を効果的に減らすという利点もある。超加工食品の大量摂取は、慢性炎症を含む世界中の健康問題の発生に関与しており、CDを伴うIBDはその関連性が最も強い7,8。現在のところ、地中海食がIBD患者の健康改善において、どのような食事要素を重視し、どのような食事要素を最低限に抑えることが、全体的な有効性の根拠となっているかはわかっていない。IBD患者が避けるべき特定の食事構成要素は砂糖入り飲料であり、最近のプロスペクティブコホート研究において、砂糖入り飲料はIBDの病因リスクおよび複数年の臨床経過の重症化に関連している9,10。
ベストプラクティスアドバイス2
症状のある腸管狭窄のあるIBD患者は、繊維質の多い植物性食品（すなわち、生の果物や野菜）を、その食感のために許容できないことがある。腸管狭窄を合併しているIBD患者では、注意深く咀嚼し、果物や野菜を柔らかく、繊維質の少ない状態に調理・加工することに重点を置くことで、より多様な植物性食品や食物繊維を食事に取り入れることができる。
消化管の炎症性損傷は、瘢痕化や狭窄を伴う腸管リモデリングにつながるため、繊維質の多い植物性食品が閉塞症状の引き金となる（図1）。これまでのIBDの食事指導では、これらの食品を避けることが推奨されてきたが、果物や野菜の再摂取を成功させるには、注意深く咀嚼し、食物繊維を安全に摂取できるような好ましい柔らかい食感になるように調理・加工することが必要である13,14。腸管狭窄のない寛解期のIBD患者は、食物繊維の摂取を制限する必要はない。
ベストプラクティスアドバイス3
液体栄養製剤を用いた経腸栄養は、クローン病における臨床的寛解および内視鏡的反応の誘発に有効な治療法であり、成人よりも小児でより強力なエビデンスが得られている。排他的経腸栄養は、クローン病患者に対するステロイドを温存するつなぎ療法として考慮できる。
ベストプラクティスアドバイス4
部分的経腸栄養療法の一種であるクローン病排除食は、比較的短期間の軽度～中等度のクローン病における臨床的寛解および内視鏡的反応の誘発に有効な療法である。
排他的経腸栄養療法（EEN）は、激しい食事療法の一形態であり、通常6～8週間の期間、他のすべての食物を除き、カロリー摂取のすべてを市販の経口液体代替食から摂取することを要求する15、16、17。EENは、小児のCD患者において最も頻繁に開始され、ステロイドを温存する第一選択薬として日常的に使用され、副腎皮質ステロイドと同程度の臨床的寛解率（60～80％）を達成している18。成人CD患者に対しては、EENはそれほど広く処方されていないが、いくつかの研究で、忍容性があれば、EENは臨床的および生化学的寛解を誘導するのに有効であると報告されている19、 20, 21, 22, 23 成人患者における決定的なデータの欠如は、EENレジメン自体のアドヒアランスの低さだけでなく、臨床試験のリクルートが困難であることが関係している可能性が高いことを認識することが重要である。EENでは製品疲労のリスクが高く、成人の場合、特に食事が摂取される集団の場では、日々の摂取がより困難になる可能性がある。特定のEEN製品の使用を支持する証拠はなく、標準的な高分子製剤は一般的に忍容性が高い。栄養バランスを含み、患者にカロリー的に個別化された製品を慎重に選択することが、患者の安全性の鍵である。一般的に使用される製品は、多数の高分子経口サプリメントの中でも、Ensure Plus（Abbott Nutrition）、Kate Farms、またはJevity（Abbott Nutrition）のような経口摂取される従来のENサポート製品の量を変化させたものである。EENの成功の根底にある治療機序は明らかにされていないが、忍容性の高い食感、低塩分、マイクロバイオームに対する調節効果などの仮説が立てられている。
部分経腸栄養法（PEN）は、食事代替食による治療を試したいが、EENレジメンを遵守できない患者に選択肢を提供する。ほとんどの研究は、PENレジメンの特定の食卓食品成分に焦点を当てていない24,25。クローン病除去食（CDED）は、特定の食品と組み合わせたPENレジメンとして研究されている26。CDEDは、マイクロバイオームに悪影響を及ぼし、および/または腸管バリアの機能を変化させると考えられる食品のみを除去または制限するように設計された全食品食である。3段階（第1段階は第1週から第6週まで、第2段階は第7週から第12週まで、第3段階は第13週から）で実施され、カロリーの50％を栄養補助食品から摂取するPENと、食物繊維、タウリン、飽和脂肪の少ない必要な食品リストを組み合わせている。食事療法は徐々に進められ、7週目にはより多くの食品を取り入れるようになり、第2相と第3相では1日の摂取カロリーの25％をPENから摂取するように維持される（図2）。CDEDに関する初期の研究では、Modulen IBD（Nestlé Health Science社製）だけが使用されていたが、代替の経口栄養補助食品を使用する医療機関もある。
図サムネイルgr2
図2IBDにおける治療的EN戦略。
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軽度から中等度のCDの小児を対象にEENとCDEDの有効性を比較したLevineらの研究では、CDEDはEENよりも忍容性が高く、6週目までの臨床的寛解を誘導する効果は同等であった。Niseteoら27によるレトロスペクティブな研究でも同様の結果が得られているが、小児のCDの臨床的寛解を誘導するためには、1〜2週間のEENとCDEDの併用はEEN単独に匹敵する効果があり、小児の成長傾向も良好であったと結論づけている。Sigallら30は、レトロスペクティブな解析の結果、CDEDは生物学的製剤による治療が奏効しなくなった小児および若年成人のCD患者に対する救済療法として有用であることを明らかにした。これらの食事のほとんどは、主要な栄養ガイドラインを満たしているが、栄養欠乏がないかを監視することが賢明である。
活動性UCの治療におけるEN使用に関するデータは限られている。これまでの研究で、ENは重度の急性再燃を伴うUC患者において安全で忍容性が高く、プレアルブミン値を改善できることが示唆されている。これらの予備的データは、通常の食事に耐えることが困難なUC患者における臨床的有用性の可能性を示唆している31。
ベストプラクティスアドバイス5：クローン病に対する待機的手術を受ける前の栄養不良患者において、栄養状態を最適化し、術後合併症を減少させるために、経腸栄養のみを行うことは有効な治療法である。
クローン病患者にはしばしば手術が必要であり、最も一般的なのは、固形食に耐える能力を損なう症候性腸狭窄である。このような状況では、術前の患者を最適化するために液体栄養を試みることができる32。経口EENはこのような状況で考慮されうるが、栄養不良がより重度の患者、特に成分栄養が実施されている場合は、経腸アクセスデバイスを介した注入が適応となる。腫瘍外科手術における最近のプロスペクティブ研究では、栄養不良が周術期の過剰罹病率および死亡率の一因であることが確認されており、経口補給を含む栄養不良の是正がこのリスクの軽減に役立つという新たなデータが発表されている33。
CDおよび栄養不良の成人患者を対象としたプロスペクティブ研究において、Costa-Santosら34は、術前のEENが疾患活動性、CRP、および栄養状態（すなわち、血清アルブミン）を改善することを明らかにした。さらに重要なことに、術前ENによる治療を受けた栄養不良のCD患者では、術後の合併症発生率が低く、栄養状態の良好なCD患者の手術成績と同等であった。このことは、手術前にEENを用いて栄養学的「プレリハビリテーション」を行うことの予防効果を示唆している。
Rochaらによる系統的レビュー35では、EENはCD患者の術前における忍容性が良好であった。レビューされた最大規模の研究のうち2件では、術前のEENは、吻合部リーク、腹腔内膿瘍、手術部位感染、イレウス、予定外のストーマ、再手術などの感染性および非感染性合併症に対する独立した防御因子であることが明らかにされた。
ベストプラクティスアドバイス6
腹腔内膿瘍および/または痰性炎症があり、消化管を介した至適栄養摂取が制限されているIBD患者では、術前段階において腸管安静のために短期間の非経口栄養を行い、感染および炎症を減少させることで、最終的な外科的管理への橋渡しとして、また外科的転帰を最適化することができる。
ベストプラクティスアドバイス7
高出力胃腸瘻、遷延性イレウス、短腸症候群、および重度の栄養不良を伴うIBD患者に対して、経口栄養および経腸栄養を試行して失敗した場合、または経腸アクセスが実行不可能または禁忌の場合に、非経口栄養を使用することを推奨する。
ベストプラクティスアドバイス8
IBDおよび短腸症候群の患者では、長期的な合併症の発症リスクを低下させるために、長期的な非経口栄養は、可能な限りカスタマイズされた水分補給管理（すなわち、電解質支持および/または経口補水液の静脈内投与）および経口摂取に移行すべきである。グルカゴン様ペプチド-2作動薬による治療は、この移行を促進することができる。
IBDの貫通性および狭窄性の合併症（すなわち、痰および腹腔内膿瘍）により、消化器系を介した十分な栄養摂取が困難になることがある。すでに合併症を経験している損傷した消化管に栄養を供給しようとすると、臨床症状および基礎病理学的病態がさらに悪化し、消化管（経口または経腸栄養[EN]）を介した栄養およびカロリー目標の達成能力が制限される。非経口栄養（PN）は、このような臨床シナリオにおいて、栄養欠乏を是正する一方で、損傷した腸を休ませ、損なわれた腸の微生物汚染を減少させ、最終的に手術転帰を改善するために正当化されることがある36,37。可能な場合はいつでも、EN（経腸栄養チューブによる栄養補給）は、腸の完全性および機能の維持に関連する利点、および微生物叢に不可欠な栄養源を提供し、感染性合併症を減少させることが指摘されている利点のために、PNよりも望ましい栄養補給経路である38,39。
IBD成人集団におけるPN支持の明確な適応には、腸管不全、ENに対する明確かつ明確な禁忌を有する栄養不良、EN支持の試験に失敗した患者、栄養状態を維持または回復するのに十分な腸管機能を欠く患者、手術前に少なくとも7日間何も口にしない必要がある患者、およびENが実行不可能または少なくとも7～10日間総栄養必要量を満たすのに不十分な場合が含まれる40,41。PNが必要となる場合の例としては、高出力の腸瘻（500mL/24時間超）、高出力のオストミー（2000mL/24時間超）、および7～10日間経口栄養またはENによってエネルギーおよびタンパク質の目標値の60％超を維持できない場合がある。
歴史的に、広範な切除を受けたIBD患者は、後天性短腸症候群（SBS）を有する集団の重要なサブグループを構成していた。IBD患者におけるSBSは、長期間のPN支持の適応であるが、この救命手段には、中心静脈カテーテル合併症（中心静脈ライン関連血流感染症、血栓性血管合併症など）や、PN関連肝疾患、高トリグリセリド血症、胆汁うっ滞などの肝胆道系合併症のリスクが伴う42,43。SBS患者のケアは、腸管障害を伴うIBD患者を含めて複雑であり、最適な管理については、最近、米国消化器病学会の臨床実践アップデート（American Gastroenterological Association Clinical Practice Update）で取り上げられた。成人の約50％、小児の約73％が、PNからの離脱が可能である45。このような調整は、多くの場合、自然 に行われるが、経口食摂取の最適化（食事時に固形食 から大量の水分を分離する、すなわち「ドライミール」）、 浸透圧負荷の高い砂糖入り飲料（清涼飲料水やソーダ など）の回避、経腸栄養と同時に止瀉薬を投与するタイミング、およ びグルカゴン様ペプチド-2作動薬のような薬物により、 適応が促進される可能性がある。SBSの長期管理においては、可能な限り経口摂取への移行および/または腸管刺激の継続に努めるべきである。脱水のリスクが持続するIBDおよびSBS患者では、長期管理中にカロリー補給を含むPNに代わるものとして、電解質をカスタマイズした静脈注射液に移行することができる。理想的には、SBSを伴うIBD患者の管理には、腸管障害のケアおよびPN投与の専門知識を有する医師、中堅プロバイダー、薬剤師、および登録栄養士（RD）からなる学際的チームが有益である。
ベストプラクティスアドバイス9
IBD患者はすべて、意図しない体重減少、浮腫および体液貯留、脂肪および筋肉量の減少などの徴候および症状を評価することによって、医療提供者による栄養不良の定期的なスクリーニングが必要である。観察された場合は、登録栄養士による栄養不良に対するより完全な評価が指示される。血清タンパク質は、栄養状態に対する特異性が低く、炎症に対する感度が高いため、栄養不良の同定および診断にはもはや推奨されない。
ベストプラクティスアドバイス10
すべてのIBD患者は、ビタミンDおよび鉄欠乏症についてモニターすべきである。広範な回腸疾患または回腸手術（切除または回腸パウチ）の既往がある患者は、ビタミンB12欠乏症について監視すべきである。
栄養不良およびその他の栄養障害は、IBDの合併症、特にCD患者および複数回の手術を受けた患者では一般的であるが、十分に認識されていない。栄養不良は、救急外来を受診する回数の増加、入院回数および期間の増加、非選択的手術、死亡率の上昇、薬物療法に対する反応性の低下、および生活の質の低下など、IBDの不良な転帰と関連している。栄養士は、IBD患者の栄養不良の診断および治療を効果的に支援できる。
歴史的に、栄養不良の同定および診断には、アルブミンなどの血清タンパク質が用いられてきた。しかし、血清タンパク質は食事摂取または栄養状態に対する特異性に欠け、炎症活性に非常に敏感である。IBD患者間の血清タンパク質レベルの変動および正式に診断された栄養不良との関連性がさまざまであることから、栄養不良の診断にこれらのバイオマーカーを使用しないことが専門家のコンセンサスとなっている51, 52, 53, 54。低アルブミン血症は依然としてIBDにおける有用なバイオマーカーであり、外科的合併症のリスクが高い患者および抗腫瘍壊死因子療法に対する反応が低下している患者を同定する。
米国非経口・経腸栄養学会およびESPENは、栄養不良の原因に焦点を当て、詳細な栄養歴および栄養に焦点を当てた実践的な身体検査によって重症度を特徴付ける、栄養不良を同定するための標準化された病因に基づくアプローチを開発する国際的なコンセンサス声明を招集した55,56。栄養不良は、臨床的に有意な体重減少、エネルギー摂取量の減少、除脂肪体重の減少、皮下脂肪量の減少、体液蓄積、および正式な握力検査によって示される機能的状態の低下のうち2つ以上によって特徴づけられる。栄養不良のスクリーニングに使用されるその他の注目すべき基準は、栄養不良に関するグローバル・リーダーシップ・イニシアチブ（Global Leadership Initiative on Malnutrition）基準およびESPEN基準である。ESPEN基準は、体格指数（kg / m2として計算）<18.5を栄養不良の診断基準とみなしている57。Global Leadership Initiative on Malnutrition基準は、以下の表現型：臨床的に有意な体重減少、低体格指数、および筋肉量の減少のうち少なくとも1つが存在し、かつ以下の病因基準：食物消費の減少、栄養素の同化障害、および炎症のうち1つが存在することにより、栄養不良を診断する58。簡略化された患者生成主観的グローバル評価は、最近発表された新しい有効なIBD特異的栄養不良スクリーニングツールである59。
IBD患者における栄養不良は、最も一般的には、炎症状態、吸収不良、疾患活動性、およびSBSに関連する経口摂取量の減少、エネルギーおよびタンパク要求量の増加、消化管損失の増加、ならびに特定の薬剤の使用に起因する。入院患者の全国サンプルでは、IBD患者における栄養不良の相対オッズは、IBDでない患者と比較して5.57倍高かった50。IBD外来クリニックで確認された栄養不良の全有病率は16％であり、栄養不良患者の半数以上がCDであった（56.8％）47,57。
ビタミンD、鉄、ビタミンB12は、IBD患者によくみられる微量栄養素欠乏症の一部である。これらは、慢性の粘膜炎症、過度の食事制限、腸管安静の長期化、吸収不良、体長や吸収能の解剖学的変化、薬剤に関連した栄養素の相互作用によって生じる可能性がある。IBD患者のリスクファクターによっては、亜鉛、銅、脂溶性ビタミンの欠乏や、特にメトトレキサートやスルファサラジン投与中の患者では葉酸の欠乏を考慮する必要がある。微量栄養素の多くは急性期反応物質であるため（例えば、フェリチンと銅は炎症により増加し、亜鉛、葉酸、セレンは炎症により減少する）、炎症が活発な場合には血清値が変動する可能性がある。ビタミンDの欠乏は骨密度の低下とその後の代謝性骨疾患の原因となる。ビタミンD欠乏はCDと関連することが多い。免疫ホメオスタシスにおけるビタミンDの新たな役割と慢性炎症制御能の改善を示唆する新たなデータがある62。
IBD患者は年齢に関係なく、貧血のリスクがある。鉄欠乏性貧血の検査スクリーニングには、全血球算定、血清フェリチン、トランスフェリン飽和度、C反応性蛋白を用いる。寛解期または軽症の患者には、6～12ヵ月ごとの測定が推奨される。鉄欠乏症の場合は、鉄の補給が勧められる。鉄欠乏がある場合は、鉄の補給が推奨される。鉄の静脈注射は、経口鉄よりも効果が高く、反応が早く、忍容性が高いことが多い。軽度の貧血や臨床的に病勢が不活発な場合には、経口鉄補給が妥当である。IBDにおける貧血と鉄欠乏に関する詳細なレビューとケアパスがクローン病・大腸炎財団から発表されている65。
IBD患者におけるビタミンB12欠乏の過小診断は一般的であるが、これは血清血中濃度が体内蓄積量を過大評価する可能性があるためである。ビタミンB12の主な取り込み部位は終末回腸である。広範な回腸疾患または30cm以上の回腸末端切除を行った患者では、ビタミンB12欠乏症のリスクが高くなる。回腸肛門パウチのある患者も、細菌の過剰増殖によりビタミンB12欠乏症のリスクが高い。回腸の炎症が活発な患者では、ビタミンB12の代謝が亢進する。ビタミンB12欠乏症の臨床的特徴には、疲労、貧血、食欲不振、体重減少、舌炎、神経障害（典型的には手足のしびれやしびれ）がある。ビタミンB12欠乏による神経障害は、慢性的な神経障害性疼痛に進行し、プロプリオセプション障害につながる可能性がある。高リスクの患者やビタミンB12欠乏の臨床的特徴がある患者には、年1回のスクリーニングが必要である67。ビタミンB12の補給は、舌下投与と比較して、欠乏が証明された患者の長期補給には、筋肉内投与または皮下投与が現在のところ望ましい方法である。
ベストプラクティスのアドバイス
特に、栄養不良、小腸症候群、腸瘻、および/またはより複雑な栄養療法（例えば、非経口栄養、経腸栄養、または経腸専用栄養）を必要とする患者、またはクローン病除去食を使用している患者である。新規にIBDと診断された患者にはすべて、登録栄養士を利用することを勧める。
歴史的に、管理栄養士がIBD患者の日常管理において果たす役割は小さい。患者はしばしば、ケアにおいて栄養が優先されていないか、または見落とされていると感じており、またしばしば、非RD開業医からの食事アドバイスは不均一で矛盾していると報告している。栄養失調のような制御不能な疾患の結果が手に負えなくなるまで、栄養士への紹介を延期すべきではない。栄養士は、腸性高酸素尿症および腎結石の発症を予防するための食事療法など、IBDの腸管外合併症の予防においても重要な役割を果たすことができる。
PNおよびENサポートは専門的な診療を必要とするため、RDの専門知識が必要となる。RDの役割は、適切な栄養支持経路の選択、必要なエネルギー、タンパク質および微量栄養素の処方、治療期間中の患者のモニタリング、指示がある場合の栄養処方の調整、ENおよびPN支持の安全な投与および遵守に関する患者の教育、ならびに通常の経口摂取への適切な移行に関する患者およびケアチームの指導で、集学的チームを支援することである。
ベストプラクティスアドバイス12
母乳育児は、小児期のIBD診断リスクの低下と関連している。様々な果物や野菜を豊富に含む健康的でバランスのとれた地中海食は、超加工食品の摂取を減らすこととIBD発症リスクの低下と関連している。
IBD発症の潜在的な素因や防御因子については、数多くの研究がなされている。このような研究では、母親の健康状態、胎内曝露、分娩様式、母乳育児、異なる食事、抗生物質への曝露など、多くの要因の中でも特に、幼少期の曝露に焦点が当てられている。母乳育児は、CDとUCの両方の発症リスクの低下と関連しており、その予防効果は少なくとも12ヵ月間母乳で育てた群で最も強かった71,72。健康的でバランスのとれた地中海食は、ほとんどすべての人に望ましい食事である。超加工食品の摂取が多く、果物や野菜からの食物繊維の摂取が少ないことは、CD発症リスクの増加と関連している68,73,74。
結論
IBDにおける食事と栄養の重要性についての理解は、疾患の病因としてだけでなく、最近では疾患修飾因子や治療法としても大きく進展している。果物と野菜、複合炭水化物、一価不飽和脂肪酸を多く含み、砂糖、塩分、赤肉、超加工食品を控えた健康的でバランスのとれた地中海食は、多くの患者にとって耐容性があり、一部の患者では症状が改善する可能性がある。地中海食は、患者が無症状の時や軽度から中等度の症状の時に導入することができる。腸の炎症に起因する厳格化障害と腸のリモデリングのため、IBD患者には、調理、ミキサー、果物や野菜をよく噛むなどして繊維質の食品の食感を変えるよう指導することで、生涯にわたって健康的な食事に耐えられるようになる。
CDの活発な炎症および/または厳格な合併症がある場合、液体栄養製剤の有効性が実証されている。市販の液体栄養製剤を用いたEENによる完全な食事療法は、CDの寛解を誘導する可能性があり、小児において最も強いエビデンスがある。多くのIBD患者にとって、長期間にわたって通常の食事を完全に避けることは困難であるが、段階的な食品の再導入により臨床的寛解を維持できる。CDおよび手術が必要な閉塞性合併症を有する患者では、液体栄養による術前治療により栄養状態が改善し、手術成績が向上する。
水分、多量栄養素、ビタミン、およびミネラルを含む静脈栄養は、急性炎症性合併症および閉塞性合併症で腸の機能が低下し、経口摂取を安全に処理できなくなったIBD患者の短期管理において、救命的な重要な役割を担っている。SBSを合併したIBD患者には、自宅での水分・栄養補給とグルカゴン様ペプチド-2製剤による治療が有効であり、腸管の適応を高める。
食事のアドバイスは、時間とともに変化する個々のIBD患者の栄養状態および目標に合わせて調整する必要がある。IBD管理のより複雑な栄養戦略を実施するには、消化器内科医とRDの学際的な共同診療が最も効果的である。
CRediT著者による貢献
Jana G. Hashash（概念化： リード；データ管理： 同等；原案執筆： 同等；プロジェクト管理： リード、監修： 同等、視覚化： 同等)
Jaclyn Elkins (データキュレーション: 平等; 執筆 - 原案: 平等)
James D. Lewis (執筆 - 査読・編集: 同等; 監修: 同等)
David G. Binion (執筆 - 原案: 同等; 執筆 - 査読 & 編集: 同等) 執筆-校閲・編集：支持： リード、監督：同等 同等： 同等）
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論文情報
出版履歴
オンライン公開： 2024年1月23日
受理 2023年11月5日
受理：2023年11月5日 受理：2023年4月23日
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インプレスジャーナル予稿集
脚注
利益相反 これらの著者は以下を公表している： James D. Lewisは、イーライリリー・アンド・カンパニー、サムスンバイオエピス、UCB、ブリストル・マイヤーズ スクイブ、ネスレ・ヘルスサイエンス、メルク、セルジーン、ヤンセン・ファーマシューティカルズ、ブリッジ・バイオセラピューティクス、エンタシス・セラピューティクス、アッヴィ、ファイザー、ギリアド、アリーナ・ファーマシューティカルズ、プロタゴニスト・セラピューティクス、アムジェン、サノフィ、サイファー・メディシンの顧問を務めた。ネスレ・ヘルスサイエンス、武田薬品、ヤンセンファーマ、アッヴィから研究助成金を得ている。武田薬品とヤンセンから教育助成金を受けている。L. Perrigo Company、Glenmark Pharmaceuticals Inc、Amneal Pharmaceuticals LLC、Aurobindo Pharma Switzerland, Inc、Dr. Reddy's Laboratories, Inc、Novitium Pharma、Ranbaxy Inc、Sun Pharmaceutical Industries, Inc、Strides Pharma, Inc、Wockhardt Switzerland LLCなど、ラニチジンのジェネリックメーカーのために法的業務を遂行。ダーク・キャニオン・ラボの株式を保有。David G. BinionはAbbVie、Merck、武田薬品から研究助成を受けている。その他の著者は利害関係を明らかにしていない。

身分証明書
DOI: https://doi.org/10.1053/j.gastro.2023.11.303

著作権
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図1IBDの臨床状態による最適な栄養アプローチ
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図2IBDにおける治療的EN戦略。
表
表1炎症性腸疾患患者において研究されてきた食事療法
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