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"探し求め "か "探し出し "か？糞便微生物叢移植のための「健康な」便ドナーの特定と保持

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/jgh3.12892

サイアック・アビー・フィリップス
初出：2023年3月23日
https://doi.org/10.1002/jgh3.12892
利益相反の宣言 なし。
財政的支援： なし。
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紀元前770年頃の中国伝統医学書に「黄汁」や「金汁」と記されていたことから、糞便微生物移植（FMT）は長い道のりを歩んできた1。様々な王朝時代の「僧侶医師」が編纂した中国伝統医学治療ハンドブックには、主に食中毒や発熱などの様々な病気の治療に用いられる、新鮮な懸濁液から発酵スープ、乾燥粉末までヒトとヒト以外の糞便製剤に関する詳細が書かれていた2。1958年に外科医Ben Eisemanが「偽膜性大腸炎」の患者に対してFMT浣腸を行ったことから、食品医薬品局が18歳以上のクロストリジウム・ディフィシル感染症の再発防止にFMTベースの製品「Rebyota」を承認するまで、未来の治療法はゆっくりだが長い進歩を続けているように思える3、4）。患者からドナーを選ぶモデルでは、時間通りにスクリーニングを完了させるために、医師にはかなりのロジスティックな負担がかかります。その結果、スクリーニング費用、ドナーとの関係、治療開始の圧力など、患者に関連する要因に対する医師の「人道的」な偏見によって、プロトコルの期限切れやスクリーニング検査の恣意的な変更が生じる可能性があります。便バンクからのFMTの使用は、こうした物流上の懸念を払拭し、理想的には普遍的な標準となるべきものです。しかし、アレルギー、喘息、機能性腸疾患を含む消化器疾患、自己免疫疾患、メタボリックシンドロームの高い有病率、最近の旅行や過去3カ月間の抗菌薬の使用などの既往がある場合は、厳格なスクリーニングプロセスにより、ほとんどのドナー候補が排除されます。各国の便バンクプログラムでは、徹底的なスクリーニングを行った後のドナーの合格率は、トロントと香港の0.6～0.8％、イタリアと米国の25～30％と、まちまちであることが報告されています。6 ドナーの維持率は、長期間のドナー提供への関心の欠如、同時感染、抗菌薬の使用、旅行などの結果、さらに低下します。このような欠点や困難は便バンクプログラムに共通するものですが、少量ながら安定した寄付の状態が、治療や臨床研究プロトコルのためのFMTの需要と供給の連鎖を維持するのに役立っています。
このような背景から、JGHOPEN誌に掲載されたEmily Tucker氏らの研究は、便バンクに関連する需給の結果、健康な便ドナーの特定とプログラム内での維持に苦労していることについての現在の知識を加えるものである7。60%近くがアンケートへの回答から除外され、8%だけが臨床評価に進み、最終的に4.5%がプログラムに登録された。登録されたドナーのうち、50％だけが維持することができた。また、無症状のドナーには、広域β-ラクタマーゼ産生性のEnterobacterales種が生息していることが判明した。関心のある便ドナーの確実かつ正当なスクリーニングは、FMTプログラムへのドナーの登録の可能性を狭めるものである。再提供の際に、質問書、臨床評価、便の目視検査など、ドナーの適格性を再確認することは、さらなるドナーの減少を招く。寄付のたびに便の分子解析を行うプログラムでは、検疫期間中に処理されたサンプルが破壊される可能性が高く、保存された使用可能なサンプルの不足につながる。8 著者たちが正しく指摘しているように、彼らのプログラムにおける大きな制限は、サンプルを提供するための「ドナーの快適さ」がないことだった。ドナーは、GMP（Good Manufacturing Practice）認可の施設に出向いて排便をしなければならず、参加を取り消すような個人情報を繰り返し明かさなければならなかった。このような困難な状況でも、バイオメバンクは、FMTを行う臨床病院や研究施設からの要求に応え、スクリーニング、タイムリーな保管、効果的な供給と、満足のいく結果を得ることができました。
しかし、より多くの臨床施設がFMTを推奨治療として、あるいは研究環境として日常診療に取り入れることができるように、便バンクプログラムは満足以上に供給を増やすことを目指さなければなりません。これは、スクリーニング・プログラムに現実的に取り組むことで可能になるはずです。文化的、社会的、食事的、遺伝的、経済的な差異が大きく、異なるコミュニティ内の伝染病や非伝染病の有病率に異質性があるため、世界中の便バンクが従うことができるドナースクリーニングに関する国際的に受け入れられる包括的ガイドラインは存在しないという事実を歓迎しなければなりません。例えば、オランダのコホートでは、原虫であるDientamoeba fragilisとBlastocystis種の存在が、ドナー候補の不適格の理由として頻繁に挙げられている。9 ドナー排除のこうした理由は、他の大規模な便バンクベースの採用分析研究からはまだ報告されていない。このような背景から、スクリーニングガイドラインは、安全な提供と長期的な提供に対するドナーの受け入れに満足できる論理的なプロセスを確保するために、「地域主導」でなければなりません。血液バンクのような新たな治療手段としての便バンクの重要性についての一般的な認識も、まだ満たされる必要がある。主要都市に戦略的に配置された収集センターを拡大することは、持続的な寄付の受け入れを改善し、ドナーの寛容さと快適さに対処するのに役立つだろう。臨床現場や決められた施設での便検体採取は、プログラムへの登録を希望するほとんどの人にとって実行不可能である。排便のタイミングは、社会経済的、心理社会的、環境的、食事的、職業的要因によって、人、性別、年齢、地域間で非常に多様である10。家庭で採取するための使いやすいカスタマイズされた便採取キットを含めることは、登録と便の提供の持続性をさらに改善するのに役立つだろう。
結局のところ、便バンクのプロセスやその維持にはコストがかかるのです。FMTのような例外的で希少な新しい治療法を取り入れる場合、公衆衛生を改善し、すべての人の健康に対する権利を維持するための負担は、官民両方の医療部門の肩にかかるはずです。インフラストラクチャーの能力は注目に値するが、便バンク施設の運営と維持のための持続的な資金調達が難しいため、便バンクの設立に民間医療セクターが参加することは不可能である。民間と公的医療部門の両方から合理的で正当な参加があれば、この矛盾を改善し、両者から得られる適切な資源で便バンクを設立し、運用することができるようになります。中央集権的な医療システムのない発展途上国では、公的セクターの参加はプログラムに信頼性を与え、資金調達の選択肢を増やすことになり、民間セクターの参加は最先端のインフラストラクチャー能力を促進することにつながります。これにより、便バンクの維持に不可欠な、支持的な規制の枠組み、手頃な価格で品質が保証されたFMT、持続的な資金調達、償還のオプションが確保されることになる。
Emily Tuckerらの研究は、それ以前の同様の研究と同様に、「健康なドナー」の登録、持続的な寄付の維持、ドナーの減少の防止、臨床および研究状況におけるFMTプログラムへの対応という観点から、世界中の便バンクプログラムが直面する持続的な課題を明らかにしている（図1）7。このような状況を改善するためには、便の提供や処理プロトコル、バンクプログラムについて別の角度から検討する必要があります。FMTの重要性に関する一般市民の認識と教育が改善されれば、献便の恥ずかしさや献便に対する利他的な感覚を改善することができる。プログラムは、排除が標準ではなく、「包括的」なものにすべきです。「一律」の普遍的なアプローチではなく、地域特有の適切なスクリーニングプロトコルの開発とテストを考慮する必要があります。そのようなアプローチの完璧な例は、血液銀行施設から事前にスクリーニングされたドナーを便の提供のために使用することです。オランダのコホートでは、血液ドナーの中から便ドナーを募集したところ、ドナー登録が20％に増加した。11 最後に、疾患のない若い時期にスクリーニングして採取したレシピエント自身の便サンプルを使用する便バンクと自家FMTのアイデアは、多くの疾患に対する微生物調節の中心的役割がゆっくりと着実に解明されているため、需要が急増した場合の供給減という将来の懸念に対処できる（需要は将来的に確実に増加するだろう）12。

図1
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キャプション
この点で、私たちは、規制の枠組みやドナーの意思と継続的な受け入れに合致した包括的なプロトコルで、健康な便を提供できる可能性のある便を「探して壊す」のではなく、「探して見つける」ことを目指さなければなりません。
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