キュアス 2023 Aug; 15(8): e43460. オンライン公開2023年8月14日。
PMCID: PMC10498804PMID: 37711949
小腸におけるClostridioides difficileのまれな症例： 症例報告と文献レビュー

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10498804/

モニタリング編集者 Alexander Muacevic、John R Adler
著者：Sunanda Tah、corresponding author1,2 Saqib Khan,3,2、Sarang Kashyap2
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要旨
クロストリジオイデス・ディフィシル（Clostridioides difficile）感染症（CDI）は、院内感染下痢の原因として広く知られている。CDIの最も一般的な症状は大腸炎である。劇症型大腸炎／中毒性巨大結腸症の場合、大腸切除術および回腸末端吻合術が治療計画の一部となる。重症複合型CDIに対しては、糞便迂回のためにループ回腸吻合術を造設し、その後大腸洗浄を行うという外科的治療が有益であることを示唆するエビデンスがあり、ピッツバーグプロトコールとも呼ばれ、この患者集団における死亡率の減少が証明されている。われわれの症例研究では、劇症小腸CDIと診断され、壊死小腸の切除を必要とした60歳女性患者のまれな症例を紹介する。その後、イレウス瘻を造設し、Pittsburghプロトコールにより完治に至った。CDIの罹患率が増加している現在、小腸C. difficile感染とその治療について知っておくことは重要である。

キーワード：下痢、ループイレオストミー、ピッツバーグプロトコール、小腸、市中感染型クロストリジウム・ディフィシル感染症（CDI）、クロストリジウム・ディフィシル感染症治療
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はじめに
クロストリジウム・ディフィシル（Clostridioides difficile）は依然として院内下痢の最も一般的な原因である [1] 。クロストリジオイデス・ディフィシル感染症（CDI）は一般に、大腸の細菌叢を変化させ、C. difficile菌が繁殖して毒素を産生できるようにする抗生物質を最近投与された人に発症する。C.ディフィシル菌が産生する2つの主な毒素は毒素Aと毒素Bで、これらの毒素が大腸の粘膜を傷つけ、炎症や下痢を引き起こす。C.ディフィシル感染症に罹患しやすい人は、高齢者、制酸剤使用中、炎症性腸疾患などの傾向がある [2]。しかし、市中感染型CDIは健康な人にも発症することが知られている。クロストリジオイデス・ディフィシル劇症型大腸炎は、低血圧、ショック、中毒性巨大結腸を特徴とする重症感染症である。劇症型C. difficile大腸炎はまれで、発生率は3％～8％である [3] 。外科的治療による死亡率は34～80％であるのに対し、非外科的治療による死亡率は50～70％であることが特徴である [4] 。劇症型C. difficile大腸炎の標準的治療には、バンコマイシンとメトロニダゾールによる積極的な抗生物質療法と、大腸切除術と回腸吻合術が含まれる。劇症型CDIに対する標準的な内科的治療に加えて、「ピッツバーグ・プロトコル」として一般的に知られているもう1つの方法は、ループ回腸吻合術を施行した後に大腸洗浄を行うことである。この患者の死亡率は19％であったと報告されている [5] 。

われわれは、炎症性腸疾患（IBD）の既往歴や消化管（GI）手術の既往歴のない患者における重症の小腸CDIのまれな症例を提示する。この症例は、小腸切除、イレウス瘻造設、抗生物質療法、ピッツバーグプロトコールにより治療された。この症例は、まれではあるがCDIが小腸に感染し劇症化する可能性があることを示している。このことは、診断だけでなく、これらの患者の外科的、内科的管理にも課題を提示している。

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症例提示
60歳の女性が、4日前から非出血性の下痢、嘔吐、食欲不振、腹部けいれん、全身の脱力感を訴えて救急部を受診した。過去の病歴は、静脈内薬物乱用、神経障害、深部静脈血栓症、不安症、うつ病であった。本入院の1ヵ月前、患者は肺炎の治療を受けていた。

来院時、患者は安定していた。腹膜炎の徴候はなかった。しかし、その後2〜3日の間に臨床的に悪化した。低血圧と頻脈が続いた。白血球増加と乳酸アシドーシスが悪化した。便検査はC. difficile陽性であった。彼女はバンコマイシンの経口投与とメトロニダゾールの静注による標準的な内科的治療を開始した。CTスキャンで小腸イレウスが認められたが、結腸はいずれも膨張していなかった（図（Figure1）1）。最大限の内科的治療にもかかわらず、臨床状態は改善しなかった。腹腔鏡検査の結果、小腸は壊死していたが（図2）、大腸は健全であった。腹腔鏡検査で小腸は壊死していたが、大腸は健康であった。切除された小腸の長さは70cmであった。残された回盲弁に向かう終末回腸の長さは約20.32cmであった。患者はその後、修正ループ回腸吻合術を受けた。カテーテルは腸管ループの近位側と遠位側に留置された。1本のカテーテルが遠位ループに留置され、ポリエチレングリコールとバンコマイシンを遠位腸と結腸に供給した。もう1本のカテーテルが近位小腸に留置され、バンコマイシンを近位小腸に投与した。病理検査の結果、切除した小腸に偽膜が確認された。回腸瘻サンプルからはクロストリジオイデスディフィシルが確認された。

図1
画像やイラストなどを保持する外部ファイル。
オブジェクト名はcureus-0015-00000043460-i01.jpg。
腹部/腹部CTのスカウトフィルムで、小腸閉塞に一致する胃の膨張（横矢印）と小腸ループの膨張（縦矢印）を認めた。
図2
写真やイラストなどを保持する外部ファイル。
オブジェクト名は cureus-0015-00000043460-i02.jpg である。
診断用腹腔鏡検査中の術中画像で、壊死した小腸（白矢印）を示す。
患者はイレウスが長期にわたり、バンコマイシンの経口投与が困難であった。メトロニダゾールの静脈内投与に加え、バンコマイシンを長いゴムカテーテルから投与した。WBC数が正常化するまで、ポリエチレングリコールとバンコマイシンを毎日、回腸瘻の遠位ループから流した。この患者には、汚染源を減らすための糞便管理システムが導入されていた。患者の総入院期間は約2ヵ月であった。彼女は順調に回復し、最終的には介護施設に移った。

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考察
C. difficileは大腸以外にも感染する可能性があることに注意することが重要である。文献上、小腸CDIの症例は81例ある [1] 。小腸CDIは多くの点でユニークな難題を提示する。患者にはイレウスがあり、標準治療である経口バンコマイシンの投与が困難である。もう1つの課題は、死亡率が約30％と高いことである [6] 。

このような珍しい病態を呈する患者は、一般的に何らかの素因を有しており、大腸切除術は、正常な蠕動運動と回盲弁の機能を阻害することによって小腸内細菌叢を変化させるため、最大の危険因子である [7] 。大腸切除後、小腸の微生物叢は大腸のそれと類似するようになり、特に抗生物質使用後はC. difficile感染を起こしやすくなる [8] 。また、術後は回盲弁の機械的作用が低下または失われるため、小腸のコロニー形成も起こりうる [9] 。しかし、我々の症例では、患者に大腸手術の既往がなかったため、この症例はさらに特異なものとなった。我々は、C. difficileが回盲弁を越えて結腸から小腸に逆移行したと仮定している。

劇症型CDI大腸炎に対する標準的治療には、バンコマイシンの大量経口投与とメトロニダゾールの静脈内投与が含まれる。麻痺性イレウスの患者では、経口バンコマイシンが大腸に到達しない可能性があるため、バンコマイシン浣腸が有効である。抗生物質レジメンに反応しない重症患者には、回腸吻合術を伴う大腸全摘術を含む外科的治療が適応となる。回腸末端切開を伴う大腸全摘術を含む標準的な医療にもかかわらず、死亡率は依然として高い [10] 。

我々の症例で示されたように、内科的治療に反応しない、あるいは治療にもかかわらず臨床的に悪化している患者には、早期の診断的腹腔鏡および／または開腹手術を奨励すべきである。この症例では、壊死した小腸を切除し、ループ回腸瘻から温ポリエチレングリコールで大腸洗浄を行い、その後バンコマイシンを洗浄するというPittsburghのプロトコールを併用した。イレウスが消失した後も、腸炎に対して経口バンコマイシンが継続された。手術中、結腸は正常に見えたが、結腸のCDIは粘膜表面に影響を及ぼすため、臨床的に改善するまで治療が必要である。

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結論
小腸C. difficileは依然としてまれであるが、世界的にC. difficile感染が増加しているため、その発生は増加する可能性がある。小腸CDI患者はC. difficile性大腸炎に類似した症状を示す。大腸の外観は画像上影響を受けないかもしれない。患者が悪化したり、内科的治療で改善しない場合は、診断的腹腔鏡検査や開腹手術を考慮すべきである。治療はまれであるため確立されたガイドラインがないが、我々の症例はPittsburghプロトコール、壊死小腸切除、継続的な抗生物質の併用による成功を示唆している。このような症例に対しては、このようなアプローチも考えられる。

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注釈
著者らは、競合する利害関係が存在しないことを宣言している。

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人間の倫理
本研究の参加者全員から同意を得たか、または放棄した。

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参考文献

1. クロストリジウム・ディフィシル腸炎：2例の報告と系統的文献レビュー。Dineen SP, Bailey SH, Pham TH, Huerta S. World J Gastrointest Surg. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar].

2. クロストリジウム・ディフィシル感染症の危険因子-エビデンスベースの概要とデータ統合の課題。Eze P, Balsells E, Kyaw MH, Nair H. J Glob Health. 2017;7:10417. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar].

3. 劇症型クロストリジウム・ディフィシル大腸炎。アダムスSD、マーサーDW。Curr Opin Crit Care. 2007;13:450-455. [PubMed] [Google Scholar].

4. 劇症型クロストリジウム・ディフィシル大腸炎に対する外科治療の現状。2013;5:167-172。[PMC free article] [PubMed] [Google Scholar].

5. 重症のクロストリジウム・ディフィシル（Clostridium difficile）性大腸炎に対する通常の抗生物質治療に追加したポリエチレングリコール腸管洗浄：無作為化比較パイロット試験。McCreery G, Jones PM, Kidane B, DeMelo V, Mele T. BMJ Open. 2017;7:0. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar].

6. Clostridioides difficile腸炎：症例報告と文献レビュー。Klimko A, Tieranu CG, Curte AM, Preda CM, Tieranu I, Olteanu AO, Ionescu EM. 抗生物質（バーゼル）2022;11 [PMCフリー記事] [PubMed] [Google Scholar].

7. クロストリジウム・ディフィシル腸炎による重症敗血症の特異な症例 Abid H, Bischof E. Cureus. 2019;11:0. [PMCフリー記事] [PubMed] [Google Scholar].

8. 炎症性腸疾患におけるクロストリジウム・ディフィシルの役割に関する最近の動向。フリーマンHJ。世界J Gastroenterol。2008;14:2794-2796. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar].

9. クロストリジウム・ディフィシル感染症における大腸-小腸病変を超えて考える。Navaneethan U、Giannella RA。Gut Pathog。2009;1:7. [PMC free article] [PubMed] [Google Scholar].

10. 迂回ループ回腸吻合術と大腸洗浄：重症合併Clostridium difficile関連疾患の治療における腹部全回腸切除術の代替法。Neal MD, Alverdy JC, Hall DE, Simmons RL, Zuckerbraun BS. Ann Surg。2011;254:423-429。[PubMed] [Google Scholar].
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