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イングランドにおける長いCOVIDエビデンスギャップ

https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(24)00744-X/fulltext?dgcid=twitter_organic_corr24_lancet&utm_campaign=corr24&utm_content=292966463&utm_medium=social&utm_source=twitter&hss_channel=tw-27013292

アニカ・クヌッペル
アンディ・ボイド
ジョン・マクロード
ニシ・チャトゥルヴェディ
ディラン・M・ウィリアムズ
Published:May 07, 2024DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(24)00744-X

ポストCOVID-19状態としても知られるロングCOVIDという用語は、2020年春に、COVID-19の後に継続的な症状を持つ人々によって、医療従事者によるこの新たな症候群の認識が不十分であることを受けて作られた。イングランドに住む個人の大部分をカバーするEHRは、介入の有効性と安全性とともに、疾病の疫学を理解するためにますます使用されるようになっている。EHRの情報の完全性には、患者の助けを求める行動や開業医の裁量やデータ記録行動など、多くの要因が影響する。縦断的な集団ベースの研究では、しばしば参加者の病気の自己報告が含まれる。したがって、これらの研究は報告バイアスや参加バイアスの影響を受ける可能性がある。研究において報告された疾患と、同じ個人のEHRに記録された疾患とを比較することは、長期COVIDのような新たな疾患の疫学や臨床的認識を理解する上で有用であろう。
我々は、UK Longitudinal Linkage Collaboration（LLC；付録pp.1-4）でEHRにリンクされたCOVID-19調査データを用いた縦断的集団ベース研究の10サンプルの参加者6405人を対象に、2020年7月から2021年10月までの間に自己報告された長いCOVIDを有する個人が、追跡調査20-32ヵ月後（データカットオフ：2023年4月）に英国の医療システムで長いCOVIDの診断または紹介を受けていたかどうかを調査した。
自己報告による長期COVIDは、National Institute for Health and Care Excellence 2021ガイドライン2に従い、COVID-19に起因する4週間以上の継続的な症状を報告したものと定義した。今回使用した縦断的集団ベースの研究から得られた10サンプルのうち7サンプルは、COVID-19に起因する衰弱性の継続的な症状の報告で構成され、残りの3サンプルは、先行研究3および付録（p4）に記載されているように、COVID-19のあらゆる継続的な症状の報告で構成されていた。長期のCOVID関連医療交流は、Hospital Episodes Statistics（英国の二次医療記録の全国データベース）およびGeneral Practice Extraction Service Data for Pandemic Planning and Research4（英国のCOVID-19関連プライマリケア記録の全国データセット）の国際疾病分類第10版およびSystematized Nomenclature of Medicine Clinical Terms（SNOMED-CTとして知られる）コード（付録［p5］に記載）から、それぞれ2020年7月から2023年4月までの期間について同定した。
COVID-19の症状期間に関するデータがあり、医療記録とリンクしている6405人の参加者のうち、896人（14％）が縦断的な集団ベースの研究調査において、重症度を問わず長期のCOVIDを自己申告した（付録p4）。これらの896人の参加者のうち、EHRでCOVID関連の長いコードを持つことが確認されたのはわずか48人（5-4％；95％CI 4-1-7-0）で、そのコードは症状期間の報告から平均5-4ヵ月以内に割り当てられていた。衰弱性の長いCOVIDの病歴を報告した個人に限定すると、この割合はわずかに高く（6-3％[95％CI 4-3-9-2]、395人中25人）、コード付与は症状期間報告から平均5-6ヵ月以内であった。社会人口統計学的特徴によるコーディングの違いを分析すると（表）、長いCOVID EHRコードを受け取る可能性は年齢階層によって異なり、中年層（階層2；平均年齢45-8歳）で最も高く、若年層（階層1；平均年齢25-2歳）および高齢層（階層3；平均年齢63-4歳）では低かった。性別や社会経済的地位によるコーディングの尤度の差は顕著ではなかった。しかし、白人であると回答した参加者は、他の民族の参加者よりもコードを受け取る可能性が高かった。
表自己申告による長期COVID歴のある人（n≦896）における、社会人口統計学的グループ間の電子カルテにおける長期COVIDコーディングの割合の差
群間差の絶対百分率 p値
女性性（参考：男性性） 0-9%（-2-2～4-0） 0-59
白人民族（参考：その他の民族）* 6-5% (-0-4 to 13-6) 0-03† 年齢層
年齢層
ターティル2（平均年齢45-8歳；参考：ターティル1、平均年齢25-2歳） 4-9% (1-0 to 8-8) 0-02
ターティル2（平均年齢45-8歳；参考：ターティル3、平均年齢63-4歳） 3-7%（0-0～7-4） 0-05
多重剥奪指数
ターティル2（参考：ターティル1、最も恵まれない） 0-8%（-3-2～4-7） 0-70
第3階層（最も恵まれない；参考：第1階層、最も恵まれない） 1-1％（-2-7～5-0） 0-57
内は95％CI。多重剥奪指数は社会経済的地位の指標である。p値は割合の2標本検定を用いて算出した。

• エスニシティに関するデータは、サンプル参加者896人のうち736人（82％）のみが入手可能であった。
  コードを持つ個人の割合は、他の民族の個人よりも白人の個人の方が高いことを示唆する証拠があるため、白人の民族の個人と他の民族の個人のコーディングの比較には、事前に片側統計的検定が採用された5。
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  これらの結果には注意すべき点がある。自己申告による症状がEHRでのコーディングにつながらない理由はいくつかある。例えば、自己報告された症状がEHRで明らかにされるためには、その症状を経験した本人が、ケアを求めるに値するほど重篤であると認識している必要があり、その場合、ケアは役に立つ可能性があると本人が考えていることが必要である。さらに、助けを求める場合、臨床におけるデータ記録は、診療者の徴候や症状の認識、これらの重要性に関する信念、EHRにおける適切なコーディングに影響される。この問題は以前にも提起されており、EHRにおける長いCOVIDのコーディングは、病気の有病率の真の違いでは説明できない程度に、使用する臨床ソフトウェアシステムによって異なっていた6。医療従事者に提示された長いCOVIDを有する患者は、2020年の大部分は特定のコードが利用できず、その後もコードの使用が普遍的ではなかったため（2021年7月に英国国民保健サービス（National Health Service [NHS]）が一般開業医に強化されたサービス仕様を発行した後、コーディングは増加したが）、2021年以前または22年の間に別の病態でコーディングされたり、コードが割り当てられないままであった可能性がある。EHRの適用範囲の制限（例えば、縦断的集団ベース研究の参加者がイングランドから移住していた場合）、われわれがアクセスできないフリーテキスト記録に存在する長いCOVIDの臨床記録の可能性、縦断的集団ベース研究参加に起因する選択バイアスなど、他の問題もわれわれの調査結果に影響を与えたかもしれない。しかし、これらの考察は、EHRで明らかになった長COVIDの認識と報告、および長COVIDコーディングの間に観察された実質的な不一致を完全に説明するものではなさそうである。
  結論として、我々は、集団縦断的研究の参加者が認識し報告した長COVIDの発生と、EHRに記録された長COVIDの証拠との間に顕著な不一致を発見した。この知見は、長いCOVIDを有する人が医療を受けることが困難であり、医療を受けた場合の病気の認識や対応が不十分であったという報告5と一致しており、満たされていない臨床的ニーズがかなりあることを反映している可能性がある。さらに、われわれの結果は、EHRデータや縦断的な集団ベースの研究データのみを用いた、COVIDのような新たな疾患に関する疫学研究の潜在的な欠点を示している。これらのリソースはそれぞれ、集団における長期COVIDを同定するための明確な長所と短所を持っており、我々の研究は、これらのデータが同一の個人について利用可能であり、UK LLCのような研究リソースを通じて、効率的かつ良好なデータ共有の慣行に従ってアクセス可能である場合に、これらのリソース間の三角測量の価値を説明するものである。
  NCとABは資金獲得、データ収集、キュレーションを担当した。DMWは本研究の構想を練った。AKとDMWはデータ解析と原稿執筆を担当し、基礎となる研究データへのアクセスと検証を行った。すべての著者が研究デザインと解釈に貢献し、最終原稿の承認を得た。AKはThe Lancet Public Healthのシニアエディターであり、UCLのMRC Unit of Lifelong Health and Ageing所属時に本研究を実施した。NCはアストラゼネカのデータ安全性モニタリング委員会または諮問委員会に参加したことがある。他のすべての著者は、競合する利害関係はないと宣言している。本研究で使用されたデータは UK LLC を通じて入手可能であり、UK LLC の Trusted Research Environment（TRE）以外での使用や共有はできない。研究者は UK LLC の Data Access and Acceptable Use Policy に概説されている手順で UK LLC のリソースの利用を申請することができる。UK LLC は、そのプロジェクトが公共の利益を向上させるものであることを証明する研究者のために、 管理されたオープンアクセスのシステムを使用している。UK LLC 内の縦断的研究データおよびリンクされた EHR の解析に使用されたコードは、https://github.com/UKLLC/LLC_0006 からオンラインで入手可能である。本研究はNational Institute for Health and Care Research（NIHR、助成金COV-LT-0009、MC_PC_20051）の助成を受けた。本研究の資金提供者は、データ収集、資源開発、分析時間に関与し、研究のアウトプット、研究デザイン、データ分析、データ解釈、報告書の執筆には関与しなかった。英国LLCは、ユニバーシティ・カレッジ・ロンドン（UCL）とブリストル大学（助成金コード：MC_PC_20059）が主導する英国研究革新基金（UK Research & Innovation）Longitudinal Health and Wellbeing National Core Studyのイニシアティブである。JMはNIHR Applied Research Collaboration Westから一部資金援助を受けている。本研究では、Secure eResearch Platform（SeRP UK）がホストするUK LLCのTRE内でアクセスしたデータを使用した。TRE のインフラとサポートを提供してくれたスウォンジー大学の SeRP UK チームと NHS Digital Health and Care Wales に感謝する。この研究は、UK LLC TRE 内の集団ベースの縦断的研究（縦断的研究を通じて、あるいはケアやサ ポートの一環として、あるいは英国政府のサービスとの相互作用の一環として収集されたもの）の参加者から 提供されたデータを使用している（研究の詳細は付録[pp.6-11]に記載）。研究参加者と、データ管理者、管理者、データ収集者を含む各寄与研究チームに感謝する。NHS、特にNHS Digitalには、参加者の健康記録を管理し、医療サービス向上を目的とした公益研究に利用できるようにしてくれたことに感謝する。最後に、CONVALESCENCE Study Collaborationの研究者たちが、データ収集や、このプロジェクトを支えるインフラストラクチャーやコードリストの開発に対して、広く意見を寄せてくれたことに感謝する。
  補足資料
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  補足付録
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  論文情報
  出版履歴
  出版 2024年05月07日
  識別
  DOI: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(24)00744-X

著作権
© 2024 Elsevier Ltd. 無断複写・転載を禁じます。
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表自己申告による長期COVID歴のある患者における、電子カルテでの長期COVIDコーディングの社会人口統計学的グループ間差の割合（n≦896）
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