はじめに
緑内障は、視野障害と視神経乳頭の構造変化を伴う慢性進行性視神経障害と定義されます[1]。緑内障の発症と進行の最も重要な危険因子は眼圧の上昇であり、眼圧上昇の原因によって異なる病態が報告されています。緑内障の多くは原発性開放隅角緑内障であり、眼圧が上昇し、前房角が開放しています。しかし、眼圧上昇の根本的な原因が特定できる二次性緑内障を呈する患者も少数ながら存在します。このような患者ではその原因を治療することで、視神経のさらなる緑内障性障害を防ぐことができます。二次性眼圧上昇の原因は複数同定されていますが、最も重要なのは、眼炎症と外傷、色素散乱と落屑、新生血管、成熟した白内障の形成、角膜病変、グルココルチコイドの使用です[2]。

1951年以来、ステロイド反応は、グルココルチコイドが眼圧を上昇させる能力として知られています[3]。しかし、この現象がどのようなメカニズムで成立しているのかは、現在でも不明です。3つの要因が同定されています。第一に、グルココルチコイドはアクチン線維網に架橋を生じさせることによって、海綿網の微細構造を変化させることが証明されています [4] 。第二に、ステロイドは、コラーゲンやフィブロネクチンなどの細胞外マトリックス成分の顎関節外領域への沈着を刺激し、流出抵抗の増加に寄与します [5] 。最後に、ステロイドは、細胞の貪食活性を阻害し、アラキドン酸代謝を低下させ、メタロプロテアーゼ、ストロメライシン、組織プラスミノーゲンアクチベーターなどの分解酵素の活性を低下させることによって、海綿体網目における物質の分解を抑制します [6] 。これらの機序はすべて、グルココルチコイドによる眼圧上昇の病態生理における重要な因子、すなわち海綿体網膜における房水流出抵抗の増加を引き起こします。

個々の患者がステロイド反応を起こしやすいかどうかは、薬剤関連因子と患者関連因子の両方に依存します。グルココルチコイドの投与量と摂取期間が重要な役割を果たし、薬物動態学的および薬力学的特性が異なるため、グルココルチコイドのクラスによってステロイド反応発現のリスクが異なります [7] 。デキサメタゾンは強力なグルココルチコイドであるため、ステロイド反応を引き起こす頻度が高いです。プレドニゾロンはより安全であると考えられていますが、眼圧上昇との関連も報告されています [8] 。眼圧への影響が最も低いグルココルチコイドは、フルオロメトロン、メドリゾン、リメキソロン、ロテプレドノールです [8]。

グルココルチコイド外用薬を2週間以上使用した後に眼圧の上昇を示すステロイド・レスポンダーは一般人口の3分の1に過ぎず[9,10,11]、これは感受性の個人差を反映しています。一般集団とは対照的に、原発性開放隅角緑内障の既往がある患者では、ステロイド・レスポンダーの割合は90％以上に上昇します [10,11] 。小児集団では、ステロイド反応の発生率は一般成人集団と同程度であり、いくつかの研究では小児における現象の発生頻度が高いとさえ述べられています [8,12]。小児におけるステロイド反応は、成人よりも発症が早く、進行も早く、グルココルチコイドを摂取してわずか1日で眼圧が上昇する患児もいます [8]。さらに、視神経の緑内障性障害は成人よりも重篤であることがあります [13] 。ステロイド反応が明らかな症状なしに急速に進行する可能性があることを考慮すると、眼圧上昇や視神経の緑内障性障害を早期に発見するためには、臨床医がグルココルチコイドの有害作用の可能性について正しい知識を持つことが極めて重要です。

眼局所グルココルチコイドによるステロイド反応が確立されているのとは対照的に、他の経路で投与されたグルココルチコイドがステロイド反応を引き起こすかどうかは、あまり明らかではありません。鼻腔内グルココルチコイドは、さまざまな表現型の鼻炎、副鼻腔炎、関連する頭痛など、さまざまな炎症性耳咽頭および鼻咽頭疾患の主な治療薬であるため、この経路で投与されたグルココルチコイドによって眼にも副作用が生じるのかという疑問が生じます [14,15] 。本研究の目的は、2022年までの経鼻、吸入および全身性グルココルチコイドの眼圧への影響に関する既存文献の明確な概要を提示し、眼圧の追加モニタリングが適応となる場合のガイダンスを提供することです。

エビデンス
「経鼻、吸入および全身性グルココルチコイドの眼圧への影響： 文献レビュー」

要旨
【目的】局所グルココルチコイドは、一般人口の3分の1、緑内障患者の90％において眼圧上昇の危険因子として知られている。このステロイド反応が鼻腔内、吸入、あるいは全身性のグルココルチコイドによって引き起こされるのかはあまり知られていない。本研究では、このテーマに関する現在の文献の概要を示すことにより、眼科的フォローアップが必要な場合の指針を提供する。