目的：急性冠状動脈症候群が疑われる患者において、高感度心筋トロポニンIアッセイの導入が長期成績に与える影響を評価する。

デザイン：ステップウェッジ、クラスター無作為化比較試験の二次観察分析。

設定：イギリス、スコットランドの二次および三次ケアセンター10か所。

参加者：急性冠状動脈症候群が疑われる連続する48,282人の患者。心筋損傷は、高感度アッセイによる心筋トロポニンIの結果が女性で16 ng/L、男性で34 ng/Lの99パーセンタイルを超える場合と定義された。

介入：病院サイトは、性別特有の診断基準を用いた高感度心筋トロポニンIアッセイの早期（n=5病院）または遅期（n=5病院）導入に無作為に割り当てられた。

主な成果尺度：主な成果は5年後の心筋梗塞または死亡である。

結果：99パーセンタイルを超える心筋トロポニン濃度を持つ患者は10,360人で、そのうち1,771人（17.1%）が高感度アッセイによって再分類された。高感度アッセイ導入前後の5年間の心筋梗塞または死亡の発生率は、全患者では29.4%（18,978人中5,588人）対25.9%（29,304人中7,591人）、高感度アッセイによって再分類された患者では63.0%（720人中456人）対53.9%（1,051人中567人）であり、それぞれ調整後ハザード比は0.97（95%信頼区間0.93〜1.01）、0.82（0.72〜0.94）であった。
高感度アッセイ導入後、非虚血性心筋損傷の患者では心筋梗塞または死亡の減少が観察された（0.83、0.75〜0.91）が、タイプ1またはタイプ2の心筋梗塞の患者ではそうではなかった（0.92、0.83〜1.01および0.98、0.84〜1.14）。

結論：急性冠状動脈症候群が疑われる患者の評価において高感度心筋トロポニンIアッセイを導入することは、高感度アッセイによって再分類された患者において、5年後の心筋梗塞または死亡のリスクを減少させることと関連していた。成果の改善は非虚血性心筋損傷の患者において最も大きく、心筋梗塞の同定を超えたより広範な利益を示唆している。

試験登録：ClinicalTrials.gov NCT01852123。

Trial registration ClinicalTrials.gov NCT01852123.

High-STEACS試験の初期報告において、高感度心筋トロポニン検査の導入と性別特有の99パーセンタイル閾値の使用により、心筋損傷を持つ患者の約5分の1が再分類され、エビデンスに基づく治療の提供が増加したことを見出しました。5 本追跡調査における二次分析では、高感度アッセイの導入と、高感度アッセイによって再分類された患者の後続する心筋梗塞や死亡が5年間で減少したという関連を報告します。非虚血性心筋損傷の初診断を受けた患者では、タイプ1またはタイプ2の心筋梗塞患者と比較して、成果の改善がより大きかったです。

元々の仮説では、高感度アッセイの導入と診断閾値の引き下げにより、従来の感度の低いトロポニン検査では見逃されていた心筋梗塞の診断が行え、これらの患者の認識がより良い治療と成果に繋がると考えていました。1617 他の研究と一致して、高感度アッセイによって再分類された患者のほんの一部にタイプ1心筋梗塞があること、そして大多数が非虚血性心筋損傷であることが観察されました。1819202122 実際、高感度心筋トロポニン検査の臨床実践への導入が制限されている主な懸念の一つは、低い診断閾値がタイプ1心筋梗塞に対する心筋トロポニンの特異性を低下させ、誤診や不必要な調査や治療に繋がる可能性があることです。23 急性冠症候群の不必要な治療や非虚血性心筋損傷と同定された患者の害に関する証拠は見つかりませんでした。それどころか、非虚血性心筋損傷の初診断を受けた患者において、5年間の成果の改善が最も大きかったと観察しました。


他の研究との比較
以前のランダム化試験では、心筋損傷のない患者において、高感度心筋トロポニン検査を早期診断経路の一部として導入することで、入院の必要性が減少し、入院期間が短縮されることが示されていますが、我々の研究では、心筋損傷の証拠がある患者においても、高感度検査の使用が成果を改善する可能性があることが分かりました。非虚血性心筋損傷の患者に最大の利益があるという観察は予期せぬものでしたが、心筋梗塞以外の状態における高感度心筋トロポニン検査の価値を示す証拠が増えていることと一致しています。

実践と将来の研究への意義
実際には、心筋梗塞は心筋虚血の症状や徴候、または確定的な心臓画像によって他の心筋損傷のメカニズムから区別されます。標準的なケアで高感度検査によって再分類されたが、結果が隠された心筋梗塞の診断を受けた患者は、症状や心電図の所見により、すでにリスクが高いと認識されているか、さらなる評価が必要であると考えられていた可能性があります。そのため、これらの患者にとっては、高感度検査後に心筋トロポニンレベルが上昇していることを認識することから得られる利益は少ないかもしれませんが、非虚血性心筋損傷のように無症状でトロポニン検査によってのみ特定される場合は異なります。**

「Stepped-Wedge Cluster Randomized Controlled Trial」（SW-CRCT）は、特定の介入や治療法を評価するためのランダム化比較試験の一形態です。このデザインは、複数の「クラスター」（例えば、病院、学校、地域コミュニティなど）を対象にしており、それぞれのクラスターがランダムに介入を受ける時期が異なる点が特徴です。

SW-CRCTの基本的な特徴は以下の通りです：

1. **時間を通じた介入の導入**: 介入は、試験に参加するすべてのクラスターに段階的に導入されます。最初は全てのクラスターがコントロール（非介入）条件下にあり、試験の進行に伴い、一つまたは複数のクラスターがランダムに介入を受けるようになります。

2. **クロスオーバーデザイン**: すべてのクラスターは、試験の終わりまでには介入を受けることになります。つまり、各クラスターは試験のある時点でコントロールから介入へと「クロスオーバー」します。

3. **ランダム化**: どのクラスターがいつ介入を受けるかはランダムに決定されます。これにより、介入の効果をより公平に評価することができます。

4. **時間の経過とともにデータ収集**: 試験は通常、複数の時点でデータを収集します。これにより、時間の経過に伴う介入の効果を評価することが可能になります。

SW-CRCTは、特に介入が時間をかけて段階的に導入される必要がある場合や、倫理的、実用的な理由から全ての参加者に同時に介入を提供することが難しい場合に有用です。また、時間の経過に伴う効果を評価するのにも適しています。しかし、このデザインは複雑であり、適切な統計的手法を用いてデータを分析する必要があります。また、時間の経過に伴う外部要因の影響を考慮する必要があります。