エビデンスの再確認ということで・・・

それにしてもDPP4阻害剤の立場が弱くなっている

Drake, Tyler, Adrienne Landsteiner, Lisa Langsetmo, Roderick MacDonald, Maylen Anthony, Caleb Kalinowski, Kristen Ullman, ほか. 「Newer Pharmacologic Treatments in Adults With Type 2 Diabetes: A Systematic Review and Network Meta-analysis for the American College of Physicians」. Annals of Internal Medicine, 2024年4月19日. https://doi.org/10.7326/m23-1490 .

背景:
新しい糖尿病の薬は、死亡率、心血管の結果、および腎臓の結果に有益な効果がある可能性があります。

目的:
成人型2糖尿病（T2DM）患者における単剤療法または併用療法としてのナトリウム・グルコース共輸送体2（SGLT2）阻害剤、グルカゴン様ペプチド1（GLP1）アゴニスト、ジペプチジルペプチダーゼ4（DPP4）阻害剤、および長時間作用型インスリンの有効性、比較有効性、および有害事象を評価する。

データソース:
2010年から2023年1月にかけて発表された無作為化比較試験（RCT）のためのMEDLINEおよびEMBASE。

研究選択:
少なくとも52週間継続し、少なくとも500人のT2DM患者が対象薬を受けていて、関心のある結果を報告しているRCT。

データ抽出:
データは1人のレビュアーによって抽出され、第2のレビュアーによって検証された。バイアスのリスクとエビデンスの確実性（CoE）の独立した二重評価が行われた。

データ合成:
合計84のRCTから130の出版物が特定された。CoEは直接、間接、およびネットワークメタ分析（NMA）のGRADE（推奨評価、開発、評価の格付け）基準を用いて評価され、最高のCoEが報告された。
通常の治療と比較して、SGLT2阻害剤およびGLP1アゴニストは全原因死亡率（高いCoE）と主要不良心血管イベント（MACE）（中程度から高いCoE）を減少させ、SGLT2阻害剤は慢性腎臓病（CKD）の進行と心不全入院を減少させ、GLP1アゴニストは脳卒中を減少させる（高いCoE）、そしてSGLT2阻害剤は重大な有害事象と重度の低血糖を減少させる（高いCoE）。これらの結果について、アメリカ内科学会臨床ガイドライン委員会と事前に定義された最小限の重要な違いの閾値は満たされませんでした。
通常の治療と比較して、インスリン、tirzepatide、およびDPP4阻害剤は全原因死亡率を減少させません（低から高いCoE）。
インスリンと比較して、SGLT2阻害剤およびGLP1アゴニストは全原因死亡率を減少させる（低から中程度のCoE）。
DPP4阻害剤と比較して、GLP1アゴニストは全原因死亡率を減少させる（中程度のCoE）。
DPP4阻害剤およびスルホニル尿素薬（SU）と比較して、SGLT2阻害剤はMACEを減少させる（中程度から高いCoE）。SUおよびインスリンと比較して、SGLT2阻害剤およびGLP1アゴニストは重度の低血糖を減少させる（低から高いCoE）。

Qaseem, Amir, Adam J. Obley, Tatyana Shamliyan, Lauri A. Hicks, Curtis S. Harrod, Carolyn J. CrandallとClinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. 「Newer Pharmacologic Treatments in Adults With Type 2 Diabetes: A Clinical Guideline From the American College of Physicians」. Annals of Internal Medicine, 2024年4月19日. https://doi.org/10.7326/m23-2788.

対象者および患者集団：
この臨床ガイドラインの対象者は医師および他の臨床医です。対象集団は、妊娠していない2型糖尿病の成人です。

推奨事項1：
ACPは、2型糖尿病があり、血糖コントロールが不十分な成人に対して、メトホルミンと生活習慣の修正に加えて、ナトリウム-グルコース共輸送体2（SGLT-2）阻害剤またはグルカゴン様ペプチド-1（GLP-1）アゴニストの使用を推奨します（強い推奨; 高確実性の証拠）。
・全原因死亡率、重大な心血管イベントのリスク、慢性腎臓病の進行、およびうっ血性心不全による入院リスクを減少させるためにSGLT-2阻害剤を使用する。
・全原因死亡率、重大な心血管イベント、および脳卒中のリスクを減少させるためにGLP-1アゴニストを使用する。

推奨事項2：
ACPは、2型糖尿病があり、血糖コントロールが不十分な成人に対して、疾患の発生率と全原因死亡率を減少させる目的で、メトホルミンと生活習慣の修正にジペプチジルペプチダーゼ-4（DPP-4）阻害剤を加えることに反対します（強い推奨; 高確実性の証拠）。

Discussion要約

• SGLT2阻害薬およびGLP1受容体作動薬は、インスリンや通常のケアと比較して、以前に治療を受けた中年の2型糖尿病患者において、全死亡率およびMACE（大きな心血管イベント）を減少させます。

• GLP1受容体作動薬は、DPP4阻害薬と比較して死亡率を減少させます。

• SGLT2阻害薬およびGLP1受容体作動薬は、心筋梗塞（MI）の減少には寄与しません。

• GLP1受容体作動薬は通常のケアと比較して脳卒中リスクを減少させますが、SGLT2阻害薬はそうではありません。

• SGLT2阻害薬は、通常のケアと比較してCKD（慢性腎疾患）の進行、CHF（うっ血性心不全）の入院、および重度の低血糖を減少させます。

• SGLT2阻害薬はCHFの入院を減少させ、GLP1受容体作動薬は脳卒中を減少させる、互いに比較した場合の効果です。

• DPP4阻害薬およびインスリンは、関心のあるほとんどのアウトカムで有意な減少を示しません。

• ティルゼパチドの有効性に関する証拠は不十分です。

• SGLT2阻害薬およびGLP1受容体作動薬は、DPP4阻害薬、SU（スルホニル尿素）、およびインスリンと比較して、重篤な副作用および重度の低血糖イベントが少ないです。

• 研究の持続期間は最大でも5年で、ほとんどが短期間のアウトカムを評価しています。

• 多くの研究がメトホルミンベースの背景治療を使用しており、メトホルミンの必要条件ではありませんでした。

• 新規または治療未経験の患者に対するこれらの新薬の一次治療としての直接的な証拠は提供されていません。

• 多くの研究参加者が中程度の血糖コントロールを持っており、平均的なベースラインHbA1cは8.1％でした。

• 体重および血糖コントロールへの影響は、研究デザインとデータ報告によって制限されています。

• 最近のメタアナリシスは、通常のケアに加えた場合のGLP1受容体作動薬とSGLT2阻害薬の心血管および腎の利点を支持しています。

• 治療未経験の患者のプラセボコントロール試験が不足しているため、薬の投与順序や投与経路、特定の薬剤に関する直接的な証拠が提供されていません。NMA（ネットワークメタ分析）でのデータが少なく、薬剤間の比較が少ないこと、試験の設計が有効な血糖コントロールの差異を評価することを許さないことが、限界点として挙げられます。