外傷システム病院収容前のトラネキサム酸療法に臨床的利益は見いだせない

Makisey



PATCH-Trauma Investigators and the ANZICS Clinical Trials Group, Russell L Gruen, Biswadev Mitra, Stephen A Bernard, Colin J McArthur, Brian Burns, Dashiell C Gantner, et al. “Prehospital Tranexamic Acid for Severe Trauma.” The New England Journal of Medicine, June 14, 2023, 10.1056/NEJMoa2215457 . .


背景
病院前でのトラネキサム酸の投与により、先進的な外傷システムで治療を受けている大外傷および外傷性凝固障害が疑われる患者において、良好な機能的転帰で生存する可能性が高まるかどうかは不明である。

方法
外傷性凝固障害のリスクがある成人大転倒患者を、トラネキサム酸（入院前に1gをボーラス投与し、病院到着後8時間かけて1gを点滴投与）またはマッチさせたプラセボ投与に無作為に割り付けた。
主要評価項目は、Glasgow Outcome Scale-Extended (GOS-E)を用いて評価した、受傷後6カ月時点で良好な機能的転帰を示す生存率とした。
GOS-Eのレベルは1（死亡）から8（「上々の回復」（怪我に関連した問題がない））までである。
良好な機能的転帰を持つ生存を、GOS-Eレベルが5（"lower moderate disability"）以上であると定義した。副次的アウトカムとして、受傷後28日以内と6ヶ月以内のあらゆる原因による死亡を挙げた。

結果
オーストラリア、ニュージーランド、ドイツの15の救急医療機関から、合計1310名の患者を募集した。これらの患者のうち、661人がトラネキサム酸投与群に、646人がプラセボ投与群に振り分けられたが、3人の患者については試験群の割り当てが不明だった。
6ヵ月後に良好な機能的転帰を示す生存は、トラネキサム酸群では572人中307人（53.7％）、プラセボ群では559人中299人（53.5％）に認められた（リスク比、1.00；95％信頼区間［CI］、0.90から1.12；P＝0.95）。受傷後28日の時点で、トラネキサム酸群では653人中113人（17.3％）、プラセボ群では637人中139人（21.8％）が死亡した（リスク比、0.79；95％CI、0.63から0.99）。
6ヵ月後までに、トラネキサム酸群648例中123例（19.0%）、プラセボ群629例中144例（22.9%）が死亡した（リスク比、0.83、95%CI、0.67～1.03）。
血管閉塞性事象を含む重篤な有害事象の発生数は、両群間で有意な差はなかった。

結論
先進的な外傷システムで治療を受けている、外傷による凝固障害が疑われる成人の患者において、病院前のトラネキサム酸の投与と8時間にわたる点滴は、プラセボに比べて6ヵ月後に良好な機能的転帰で生存する患者数を増加させることはなかった。

Translated with DeepL

(Funded by the Australian National Health and Medical Research Council and others; PATCH-Trauma ClinicalTrials.gov number, NCT02187120. opens in new tab.)

Prehospital Tranexamic Acid Won't Stave Off Disability After Severe Trauma | MedPage Today

  • 進行中の外傷システムで病院への入院前に開始されたトラネキサム酸は、PATCH-Trauma試験では早期の生存利益を提供したが、最終的には6ヶ月後の良好な結果にはつながらなかった。

  • 外傷による凝固異常のリスクがある重度の外傷患者の中で、早期のトラネキサム酸投与による6ヶ月後の生存率は53.7%で、プラセボでは53.5%とほぼ同じだった。

  • しかし、トラネキサム酸群が有利なグループ間死亡率差が一時的に見られたが、6ヶ月後には有意差がなくなった：

    • 28日後の死亡率：17.3% vs 21.8%

    • 6ヶ月後の死亡率：19% vs 22.9%

  • トラネキサム酸は、出血からの早期死亡を防ぐ可能性があるが、年齢、負傷機序、収縮期血圧、グラスゴー昏睡尺度のスコア、またはトラネキサム酸またはプラセボの最初の投与までの時間によるサブグループ間で差を見つけることはできなかった。

  • トラネキサム酸は、重度の月経出血や血友病患者の短期予防のためにFDAが承認した抗線維蛋白溶解薬である。しかし、外傷や手術での凝固を改善するためにオフラベルで使用されることが多い。

  • 外傷設定では、トラネキサム酸は、薬剤が負傷後3時間以内に投与された場合、疑わしい出血を有する受領者の28日間の死亡率を減少させることを示したCRASH-2試験により支持されている。何年か後、CRASH-3は、病院で開始されたトラネキサム酸が軽度から中等度の外傷性脳損傷で死亡率を減らすが、重度の外傷性脳損傷ではないことを見出した。

  • しかし、これらの試験は主に外傷ケアの組織化された地域全体のシステムが欠けている国で行われました。その後の試験では、進行中の外傷システムの設定で、病院前のトラネキサム酸療法に臨床的利益は見られませんでした。

  • PATCH-Trauma試験では、オーストラリア、ニュージーランド、ドイツの15の緊急医療サービスと21の病院が参加しました。2014年から2021年にかけて登録された外傷患者は、負傷後3時間以内で、病院への入院前にトラネキサム酸またはプラセボの最初の投与が可能な場合に限り、対象となりました。

  • 対象となったのは、外傷による凝固異常のリスクがある1,310人の外傷患者でした（平均年齢44歳、男性が70%）。患者はランダムに分けられ、トラネキサム酸を投与されるグループ（病院前に1gの静脈内ボーラスとして投与され、その後病院で1gを8時間かけて点滴投与）と、それに対応するプラセボを投与されるグループに分けられました。

  • PATCH-Trauma試験では、トラネキサム酸療法による深部静脈血栓症の増加を示した前の試験とは異なり、患者の足の深部静脈血栓症の増加は見られませんでした。

  • 試験では、トラネキサム酸群の35％でプロトコル違反が記録され、主にフォローアップの失敗により、13％が主要なアウトカムデータを欠いていました。

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