LDL-Cと死亡及び非CV罹患との間の反比例関係にもかかわらず、LDL-Cが増加すると再発性非致死性MIのリスクも増加し、LDL-Cと動脈硬化の因果関係に一致していた。この研究の感度分析で示されたように、MI後にLDL-Cを下げ、他の効果的な二次予防策を適用することで、併存病が存在しても再発MIを防ぐことができる。この結果は、我々の研究の最もLDL-Cが低い患者でも一貫していた。
したがって、LDL-Cが低いことは、多くの疾患によって推進され、患者の主要な疾患に関係なく予後が悪いことと相関している可能性があります。

【背景】 アテローム性動脈硬化性心血管病の発症率は、低比重リポ蛋白コレステロール（LDL-C）値とともに増加する。しかし，心筋梗塞（MI）時のLDL-C値が低いほど予後が悪いというパラドックスが存在する可能性がある。
【目的】 心筋梗塞発症時のLDL-C値と危険因子負荷および原因特異的転帰との関連を評価すること。
【方法】 初発の心筋梗塞で入院し、SWEDEHEARTに登録されたスタチン非投与の患者を対象とした。データはスウェーデンの登録にリンクされた。主要アウトカムは全死亡と非致死的MI。LDL-Cと転帰との関連は補正後比例ハザードモデルを用いて評価した。
【結果】 63,168例の患者（年齢中央値66歳）において、LDL-C値の中央値は3.0mmol/L（四分位範囲2.4-3.6）であった。患者の年齢と合併症はLDL-Cが低下するにつれて増加した。
追跡期間中央値4.5年の間に10,236例が死亡し、4973例が非致死的MIを発症した。LDL-Cが最も高い患者は死亡リスクが低かった（ハザード比[HR]0.75；95％信頼区間[CI]0.71-0.80）。
肺炎、股関節骨折、慢性閉塞性肺疾患、新規癌診断による入院のリスクはLDL-Cが高いほど低かった（HR範囲、0.40-0.81）。
LDL-Cが最も高い患者はMIの再発リスクが高かった（HR 1.16；95％CI 1.07-1.26）。
【結論】 心筋梗塞発症時のLDL-C値が最も高かった患者では，死亡率と罹患率が最も低かった。これは，心筋梗塞発症時の年齢が低いこと，基礎疾患が少ないこと，LDL-Cの修正可能性を反映していると思われる。しかしながら，LDL-Cと虚血性心疾患との因果関係を支持するものとして，LDL-Cの上昇は同時に非致死的心筋梗塞リスクの上昇と関連していた。
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低比重リポ蛋白コレステロール（LDL-C）の上昇は、動脈硬化性心血管疾患（CVD）の発症と死亡を促進する [1] 。臨床試験や観察研究では、心筋梗塞（MI）後にLDL-Cを低下させると、MI時のLDL-C値にかかわらず予後が改善することが示されている。さらに、低下幅が大きいほど、またLDL-C値が低いほど予後は良好である[2-4]。

にもかかわらず、いくつかの観察研究では、急性冠症候群におけるLDL-C値の低下は死亡率の上昇と関連することが示唆されており、"LDL-Cパラドックス "と呼ばれている［5-8］。これらの研究の多くは、心筋梗塞時のLDL-Cの低下と年齢の上昇および合併症の有病率との関連を報告している。実際、低LDL-Cまたは総コレステロールは様々な疾患状態で観察されている [9-13] 。
矛盾するエビデンスを考慮し，本研究では，心筋梗塞時のLDL-Cと心血管危険因子および長期予後との関連を検討するために，スウェーデンにおけるほぼすべての心筋梗塞入院を含むSWEDEHEARTレジストリを使用した。さらに本研究では、低LDL-Cが一般的な非心血管系の罹患率および死亡率の危険因子であるかどうかを検討した。

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この大規模な全国調査では、MI前に既知の動脈硬化性CVDを持たないスタチン未投与の患者を対象とし、MI入院時にLDL-Cが高い患者の死亡リスクが低いことが示された。より高いLDL-Cを持つ患者は若く、共存病やCVDのリスク因子が少なかった。また、生物学的な老化や脆弱性に関連する非心血管死亡や罹患のリスクも低かった。しかし、LDL-Cが高いと再発性非致死性MIのリスクが増加した。研究では、亡くなった患者の半数以上がスタチン治療なしで退院し、亡くなった患者の47%が死の6ヶ月前にスタチンの処方箋を受け取っていなかった。
LDL-Cが高いほど予後が良いという“LDL-Cパラドックス”が、大規模なコホート研究や長期追跡の小規模研究でも説明されている。しかし、この研究は心血管と非心血管のアウトカム、生物学的な老化と罹患に関連する状態を含む大規模なコホートと長期追跡データを使用してこの関連性を初めて探求した。
LDL-Cが低い患者は全体的に罹患が高く、年齢が高く、共存病の負担が大きく、一次予防薬の使用が多かった。また、LDL-C自体が影響を与えない非心血管のアウトカム、例えば肺炎やCOPD、股関節骨折、新たな癌診断の入院率が高かった。
LDL-CはCVDの高度に修正可能なリスク因子であり、スタチンをはじめとする脂質降下治療は二次予防策として最も容易に管理でき、しばしば治療開始時から目標量を処方できる。LDL-Cが低いにもかかわらずMIを発症すると、動脈硬化を促進する他の基礎的な機構が存在することを示唆しており、これらは治療または除去がより困難であるかもしれない。
この研究では、最もLDL-Cが低い患者が糖尿病、高血圧、腎機能低下、左心室駆出率の低下、COPDを有する可能性が高かった。LDL-Cと死亡及び非CV罹患との間の反比例関係にもかかわらず、LDL-Cが増加すると再発性非致死性MIのリスクも増加し、LDL-Cと動脈硬化の因果関係に一致していた。この研究の感度分析で示されたように、MI後にLDL-Cを下げ、他の効果的な二次予防策を適用することで、共存病が存在しても再発MIを防ぐことができる。この結果は、我々の研究の最もLDL-Cが低い患者でも一貫していた。
したがって、LDL-Cが低いことは、多くの疾患によって推進され、患者の主要な疾患に関係なく予後が悪いことと相関している可能性があります。

心筋梗塞後の心臓リハビリテーションのデータ。これらのデータを用いると、LDLコレステロールが低い患者では、心筋梗塞発症時から追跡調査までのLDLコレステロールの減少が大きいほど、追跡調査中の死亡率が低いことが示された。これらの結果は、この研究で臨床的に最も重要な発見であり、心血管系疾患のさらなる進展と死亡率を減少させるためには、LDLコレステロールを適時かつ積極的に標的とすることが重要であることを強調している。

つまり、"LDL-paradox "は現実の観察結果であるが、それは単に、交絡バイアスや逆因果の影響を受けやすいある種の研究デザインを反映した観察結果に過ぎない可能性が高い。言い換えれば、大規模心筋梗塞は急性期のLDLコレステロール低下と梗塞後の死亡率低下の両方を促進するということである。

この研究から得られる重要な臨床的教訓は、心筋梗塞を発症したすべての患者は、心筋梗塞発症時のLDLコレステロール値にかかわらず、死亡率および将来の非致死的心筋梗塞のリスクを減少させるためにLDLコレステロール低下薬を投与されるべきであるということである。言い方を変えれば、心筋梗塞後のLDLコレステロールは低すぎることはなく、心筋梗塞時のLDLコレステロール値にかかわらず、心筋梗塞後はすべての心筋梗塞患者がLDLコレステロール低下薬の投与を受けるべきである。

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