急性腰痛症への鎮静薬剤のエビデンスは不確実
プレガバリンやトラマドールなど副作用の多い薬剤が多く処方されている現実があるとおもうのだが・・・
Wewege, Michael A, Matthew K Bagg, Matthew D Jones, Michael C Ferraro, Aidan G Cashin, Rodrigo RN Rizzo, Hayley B Leake, et al. “Comparative Effectiveness and Safety of Analgesic Medicines for Adults with Acute Non-Specific Low Back Pain: Systematic Review and Network Meta-Analysis.” BMJ, March 22, 2023, e072962. https://doi.org/10.1136/bmj-2022-072962.
ChatGPT4による序文要約
急性腰痛（6週間未満）は一般診療でよく見られる症状で、90%以上が特定の病理解剖学的原因が特定できない非特異的腰痛です。治療の第一選択肢としては、アドバイス、安心感の提供、身体活動の促進、症状の自己管理が推奨されています。第二選択肢は、非薬物療法（例：マニュアルセラピー）や鎮痛薬の使用です。腰痛治療薬を処方する医師は、異なる鎮痛作用と安全性プロファイルを持つ薬剤の中から選択しなければなりません。プラセボと比較した系統的レビューは、この決定を部分的にしか支援しません。ネットワークメタアナリシスは、無作為化臨床試験のネットワーク全体で直接および間接的な情報を組み合わせて、複数の治療法の比較効果を評価します。これまでの研究では、個々の薬剤の包括的な評価が不足していました。本研究では、ネットワークメタアナリシスを用いて、急性非特異的腰痛の成人に対する鎮痛薬の比較効果を評価しました。
Systematic review registration PROSPERO CRD42019145257
【目的】 急性の非特異的腰痛に対する鎮痛薬の比較有効性と安全性を評価すること。
【研究デザイン】 システマティックレビューとネットワークメタ分析。
【データソース】 Medline, PubMed, Embase, CINAHL, CENTRAL, ClinicalTrials.gov, clinicialtrialsregister.eu, World Health Organization's International Clinical Trials Registry Platform データベース開始時から2022年2月20日まで。
【試験選択の適格基準】 鎮痛薬（例：非ステロイド性抗炎症薬、パラセタモール、オピオイド、抗けいれん薬、骨格筋弛緩薬、コルチコステロイド）を他の鎮痛薬、プラセボ、無治療と比較するランダム化比較試験。急性非特異的腰痛（6週間未満）を訴えた成人（≧18歳）。
【データの抽出と統合】 主要アウトカムは、治療終了時の腰痛強度（0-100スケール）および安全性（治療中に何らかの有害事象を報告した参加者の数）。副次的アウトカムは、腰部特有の機能、重篤な有害事象、治療中止とした。2名の査読者が独立して研究を同定し、データを抽出し、バイアスのリスクを評価した。ランダム効果ネットワークメタ解析が行われ、信頼性はConfidence in Network Meta-Analysisの手法で評価された。
【結果】 98件のランダム化比較試験（参加者15134人、女性49％）には、69種類の薬または組み合わせが含まれていた。
トルペリゾン(先発商品名：ミオナール錠)（平均差-26.1（95％信頼区間-34.0～-18.2））、アセクロフェナク＋チザニジン(先発商品名：テルネリン)（-26.1（-38.5～-13.6））、プレガバリン（-24.7（-34.6～-14.7））と他の14品目が、プラセボと比較して治療後に痛みの強さが軽減したという根拠については低または非常に低確率で言及されていました。
これらの医薬品のうち、いくつかの医薬品の効果に差がないことについては、信頼度が低いか非常に低いことが指摘された。
有害事象の増加は、プラセボと比較して、トラマドール（リスク比2.6（95％信頼区間1.5～4.5））、パラセタモール＋徐放トラマドール（2.4（1.5～3.8））、バクロフェン（2.3（1.5～3.4））およびパラセタモール＋トラマドール（2.1（1.3～3.4））においては中程度から非常に低い信頼度で認められた。これらの医薬品は、他の医薬品と比較して有害事象のリスクを増加させる可能性があり、その信頼性は中程度から低いとされた。また、副次的なアウトカムや薬クラスの二次解析においても、中程度から低い信頼性が指摘された。
【結論】 急性の非特異的腰痛に対する鎮痛薬の有効性と安全性の比較は不確かである。より質の高いランダム化比較試験が発表されるまでは、臨床医と患者は急性非特異的腰痛症に対する鎮痛薬の投与に慎重であることが推奨される。
このテーマについて、すでに知られていることは何ですか？
急性非特異的腰痛の治療には鎮痛薬がよく使われる
これまでのレビューでは、鎮痛薬をプラセボと比較して評価しているが、これらの薬の比較効果に関するエビデンスは限られている
この研究が加えるもの
信頼度の低いまたは非常に低いエビデンスは、一部の鎮痛薬が痛みの強さを軽減するのに優れている可能性を示唆しているが、試験のバイアスリスクと効果推定値の不正確さによって制限されている。
信頼度が中程度から非常に低いエビデンスは、一部の鎮痛薬が治療中の有害事象のリスクを増加させる可能性があることを示唆している
臨床医と患者さんは、頭から比較する質の高い試験が発表されるまでは、鎮痛薬による急性非特異的腰痛の管理に慎重になることが推奨される
同様、discussion部分
急性非特異的腰痛に対する鎮痛薬のレビューでは、痛みの強さと安全性に関してかなりの不確実性があることが分かりました。いくつかの薬剤がプラセボと比較して痛みの強さを大幅に減らす可能性がある一方で、他の薬剤よりも効果的な薬剤もあるという、低いまたは非常に低い信頼性の結果が得られました。また、いくつかの薬剤は、プラセボや他の薬剤と比較して副作用のリスクが高まる可能性があります。薬剤クラスの二次解析では、7つのクラスがプラセボと比較して痛みの強さを小〜中程度に減らす可能性があるが、これらのクラス間で統計的に有意な差はないという低いまたは非常に低い信頼性の証拠が示されました。ただし、2つのクラスはプラセボと比較して副作用のリスクが高いことが低い信頼性で示されました。
臨床家と政策立案者への示唆
このレビューでの低いまたは非常に低い信頼性の判断は、今後の研究で大幅に変わる可能性があるため、これらの効果の臨床的解釈に慎重さが求められます。急性非特異的腰痛に対する非薬物療法（表面熱、マッサージ、マニュアルセラピー、鍼治療）の痛みの強さに対する中程度から大きな効果が低い信頼性で報告されています。腰痛治療の第一選択肢および第二選択肢として非薬物療法が推奨されています。ほとんどの患者にとって自然な経過が良好であることを考慮し、医師や患者は鎮痛薬の使用に慎重なアプローチを取るべきです。また、政策立案者も鎮痛薬の使用を検討する際に慎重なアプローチを推奨し、リスクの最小化を優先すべきです。
本研究の強みと限界
このレビューは、分野で最も包括的なものであると考えられます。プロトコルを事前登録し、公開し、アップデートを透明化しました。広範囲な検索では、公開および未公開の文献をすべての言語で含めました。厳密な方法により、可能な限り多くのデータが含まれ、専門家チームによる精査が行われました。ネットワークの異質性、不整合性、非整合性を調べるために、ネットワーク診断を細かく調査しました。ただし、この研究には限界があります。まず、急性非特異的腰痛を反映した患者を選ぼうとしましたが、臨床現場での患者の特性は異なる可能性があります。また、ほとんどの研究でバイアスのリスクに関連する懸念がありました。さらに、連絡を試みたにもかかわらず、連続的なアウトカムについては欠損データがあり、補完が必要でした。加えて、ネットワークメタアナリシスの方法では、分散推定の不確実性を考慮することができず、限られたデータと貧弱なネットワーク構造のため、潜在的な効果修飾因子（例：治療期間、投与経路）の影響を十分に調べることができませんでした。最後に、一部の試験では、副作用データがこの研究に含められない方法で報告されていました。今後の試験では、副作用の発生数とその種類・重症度を報告するよう、研究者に呼びかけます。
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