70歳未満の高額療養費
高額療養費は、一部負担金等世帯合算額が、高額療養費算定基準額を超えるときに、超える額が支給される

◎一部負担金等世帯合算額
被保険者または被扶養者が、同一の月に、それぞれ一つの病院、診療所、薬局その他のものから受けた療養にかかわる一部負担金または自己負担額、それぞれ21000円以上のものに限る、を合算した額

◎一部負担金等世帯合算額の対象外
・食事療養標準負担額
・生活療養標準負担額
・入院時の特別室の差額、歯科の特別料金とか保険外併用療養費など
◎合算
・レセプト1枚、2.1万円以上で合算
・協会、組合それぞれの保険者は合算なし

◎高額療養費算定基準額
・標準報酬83万以上：252600円＋（療養費―842000）×1％
・53～83万：167400＋（療養費ー558000）×1％
・28～53：80100＋（療養費ー267000）×1％
・28未満：57600
・低所得者：35400

多数回該当
83万以上：140100円
53～83万：93000円
28～53：44400
28未満：44400
低所得者：24600

◎多数回該当
療養が合った月以前の12か月以内に、既に高額療養費が支給されている数が3か月以上
多数回該当は、保険者が変わったら通算なし

◎70歳以上の高額療養費
70歳に達する日の属する月の翌月以後に、療養を受けた被保険者、被扶養者について支給。

★外来特例
被保険者（一部負担金が3割の現役並み所得者除く）または被扶養者が、外来療養を受けた場合
被保険者、または被扶養者ごとにそれぞれ合算した額が、外来特例にかかわる高額療養費算定基準額を超えるときに超える額が支給

・2.1万円以上の要件なし
・病院、診療所への入院や、その療養にともなう世話、その他看護は含まれない
・70歳以上一部負担金等世帯合算額が、高額療養費算定基準額を超えるときは、その差額を高額療養費

◎70歳以上の高額療養費算定基準額
・28万以上はなし→現役並なので一般区分と一緒
・28万未満：18000円
・低所得者②：8000円（24600）
・低所得者①：8000円（15000）

◎外来療養にかかわる70歳以上の高額療養費
高額療養費は、基準日被保険者合算額が、高額療養費算定基準額を超える場合に、基準日被保険者に支給する
★計算期間：毎年8月1日～翌年7月末
★外来療養にかかわる70歳以上の年間の高額療養費算定基準額は144000円

◎75歳到達月の自己負担限度額の特例
高額療養費は保険者ごとに、月単位で計算
月の途中で誕生日を迎えると自己負担額が増加
→75歳到達月は、本来額の2分の1にする

◎長期高額特定疾病患者の高額療養費
被保険者または被扶養者が、長期にわたり高額な医療費を要するとして大臣が指定した疾病は、自己負担額が1万円

例外＝70歳に達する日の属する月以前に療養（人工腎臓を実施している慢性腎不全）を受けたもの、標準報酬月額が53万円以上＝高額療養費算定基準額は2万円になる

高額介護合算療養費

一部負担金等の額（高額療養費が支給される場合は支給額相当額を控除して得た額）並びに、介護保険法の介護サービス利用者負担額（高額介護サービス費が支給される場合はこの額を控除して得た額）および、
同法に規定する介護予防サービス利用者負担額の合計額が著しく高額であるときは、
高額介護合算療養費を支給する

◎支給要件
介護合算一部負担金等世帯合算額が、介護合算算定基準額に支給基準額500円を加えた額を超える

・医療保険上の世帯を単位として、計算期間（8月1日～7月）の末日に、その世帯に属する者に関し、費用負担者である被保険者等が、当該計算期間に負担した自己負担額の合算額が介護合算算定基準額に支給基準額を加えた額を超える場合に支給

◎介護合算一部負担金等世帯合算額
＝計算期間において、被保険者と被扶養者がそれぞれ受けた療養または介護保険法の居宅サービス等にかかわる額の合算額
・70歳に達する日の属する月以前の療養にかかわるものであっては、同一の月にそれぞれの病院から受けた療養について2.1万以上のものに限る、から高額療養費として支給される額に相当額を控除
・介護保険法の規定による居宅サービス等、介護予防サービスにかかわる利用者負担世帯合算額から、高額介護サービス費を控除した額
※医療保険や介護保険の保険者が変更になっても、自己負担額は合算

◎支給額
介護合算一部負担金等世帯合算額から、介護合算算定基準額を控除した額×介護合算按分率

資格喪失後の給付

傷病手当金・出産手当金の継続給付
①被保険者の資格を喪失した日の前日まで引き続き1年以上被保険者であった
②被保険者資格を喪失した際に傷病手当金、または出産手当金の支給を受けていた

◎傷病手当金と老齢退職年金給付の調整
傷病手当金の支給を受けるべき者であって、傷病手当金の継続給付を受けるべきもの＝老齢退職年金のしきゅを受けることができるなら傷病手当金は支給無し

◎出産育児一時金
引き続き1年以上被保険者、6か月以内に出産

◎死亡給付
資格喪失後3か月以内
傷病手当金、出産手当金の継続給付を受給中
継続給付を受けなくなった日後、3か月以内

保険給付の制限

★絶対的
被保険者、被保険者であったものが、自己の故意の犯罪行為により、または故意に給付事由を生じさせた
→保険給付は行わない

★相対的
被保険者が、闘争、泥酔、著しい不行跡により
→全部、一部を行わないことができる

★少年院等
少年院その他これに準ずる施設に収容された
刑事施設、労役場、その他準ずる施設
→負傷、疾病または出産につき、傷病手当金と出産手当金は行わない

★療養指示
被保険者、被保険者であったものが、正当な理由なしに療養に関する指示に従わない
→一部を行わないことができる

★不正受給
偽りその他不正の行為、保険給付を受け、受けようとしたものに対し
→6か月以内の期間を定め、傷病・出産手当金の全部、または一部を支給しない旨の決定ができる
→1年を経過したときはこの限りではない

全国健康保険協会

・理事長1人、理事6人、監事2人
・役員の任期は3年
・政府、地方公共団体の職員は役員になれない
・協会と理事長、または理事との利益が相反する事項については、監事が協会を代表する
・理事長、監事は厚生労働大臣が任命
・大臣は、理事長を任命するときはあらかじめ運営委員会の意見をきく
・理事長は、理事、職員を任命する
・理事長は理事を任命したら、大臣に届出をして公表

◎運営委員会
・事業主および被保険者の意見を反映させ、運営委員会をおく
・委員は9人以内、事業主、被保険者、学識経験を有する者のうちから大臣が同数を任命
・運営委員会の任期は2年

◎評議会
・協会は都道府県ごとの実情に応じた支部ごとの評議会を設け、評議会の意見をきく
・評議会の評議員は定款で定めるところにより、支部長が委嘱する

★財務会計
・協会は毎事業年度、事業計画と予算を作成して事業年度開始前に大臣の認可。大臣は、変更するときはあらかじめ財務大臣に協議をしなければならない
・協会は、毎事業年度の決算を5月31日までに完結
・監事および会計監査人の意見をつけて、決算完結後2か月以内に大臣に提出して承認を受ける
・大臣は、協会の事業年度ごとの業績を評価し、公表
・協会の財務および会計に関することは、省令で定めるが、あらかじめ財務大臣に協議しなければならない
・短期借入金をするときは、あらかじめ財務大臣に協議

★準備金
協会は、当該事業年度と直前の2事業年度内の保険給付に要した費用の額（前期高齢者納付金、後期高齢者支援金、日雇拠出金、介護納付金を含み、国庫補助を除く）の、1事業年度あたりの12分の1を当該事業年度の剰余金の額を準備金として積み立てなければならない

健康保険組合

適用事業所に使用される被保険者が常時700人、合算3000人
健康保険組合を設立しようとする適用事業所ごとに被保険者の2分の1以上の同意を得る
規約を作り大臣認可

大臣の認可を要しない事項の変更
・事務所の所在地
・設立事務所の名称、所在地
・予備費の費途

◎設立事業所の増減
・組合が設立事業所を増加させる、減少させる
→事業主の全部の同意を得る
→被保険者の2分の1以上の同意

◎管理
・組合会
・組合会議員をもって組織する
・組合会議員の定数は偶数、理事定数の2倍を超える額にする
・健康保険組合に役員として理事をおこう
・理事の定数は偶数、半数は事業主の選定した組合会議員において、もう半数は被保険者である組合会の互選した組合会議員から互選
・理事のうち1人を理事長歳、事業主の選定した組合会議員である理事のうちから理事が選挙
・組合は、収支予算を作成し年度開始前に大臣に届け出

◎準備金
当該事業年度、直前の2事業年度内において行った保険給付に要した費用の額の1事業年度あたりの平均の12分の3
と、
前期高齢者納付金、後期高齢者支援金、日雇、介護の1事業年度の平均額の12分の1を、
剰余金の額を準備金として積み立て

◎組合債
組合は、組合債を起こし、大臣の認可を受けなければならない
◎毎年度終了後6か月以内に事業および決算に関する報告書を大臣に提出＝9月まで

指定健康保険組合

健康保険事業の収支の均衡しない組合であり、政令で定める要件に該当するものとして指定健康保険組合は、
その財政の健全化に関する計画＝健全化計画を定め、大臣の承認を受けなければならない

健全化計画に従い、事業を行う
事業継続が困難なら、大臣は解散を命ずる
計画は3年！

◎合併、分割は、組合会において組合会議員の4分の3以上の議決＋大臣の認可

地域型健康保険組合

企業、業種を超えた健康保険組合の合併を認めるもの
合併で設立された健保組合は、いずれも同一都道府県の区域になきゃだめ
指定健康保険組合、被保険者数が700人（合算3000人）に満たなくなった健保組合その他、事業運営基盤の安定が必要と認められる健保組合として省令で定めるものの率が（指定健康保険組合の指定要件）が1000分の95を超える健保組合を含むこと

◎付近①の一般保険料
合併が行われた日の属する年度、これに続く5年に限り、1000分の30～130の範囲内で、不均一の一般保険料率を決定でき、これは大臣の認可を受ける
地域型健康保険組合は、不均一の一般保険料率の認可をうけるときは、組合会議員の定数の3分の2の多数で議決はとる

◎地域型の解散
①組合会議員の定数の4分の3以上の組合会の議決
②事業継続の不能
③大臣による解散命令
＋
大臣の認可