～小児医療基礎講座　3日目子どものこころ　ダイジェスト版～

国立成育医療研究センター　こころの診療部
児童・思春期リエゾン診療科医長　田中恭子

【自らは気づけない】
子どもの心の病気について、心のストレスに自ら気づける子は多くない。
なぜ外来に来たのか？子どもはわからないことも多い。

自ら受診する子はいない。多くは連れてこられる。それがひとつの特徴である。

一生懸命、言葉で説明しようと思っても、言葉の発達が未熟であったり、ものすごく緊張して不安だと、特殊な診察の場面で、何に困っているのかを自ら言うことは、難しい場合が多い。

子どもは、性格・人格的な成長の途上である。
成人の疾患のひとつである「パーソナリティ障害」は、子どもには、あてはまらない。
18歳くらいまで、性格も発達していくものだから。

子どもは、環境の影響をとても受けやすい。
虐待は恐ろしいほど、子どもの発達に影響する。
子どもは保護されなければならない存在である。とはいえ、意思はある。
子どもの意思は、幼い頃から尊重して、関わっていく必要がある。

【薬は第一選択にならない】
子どもの心の病気で、保険適用になっていて、安心して出せるお薬は、片手で数えられるくらいしかない。薬物療法は効くことはあるけれど、基本的に、第一選択にならない。

では、何をするか？環境調整をする。

ご家族の中で、お子さんが過ごしやすい工夫をする。
学校、幼稚園、保育園とコミュニケーションをとり、特徴を説明し、配慮をお願いする形で、
医療と連携をとって、環境調整を行っていくことが大切である。

例えば、発達障害を持つ子であれば、行動分析をして、行動療法、ソーシャルスキルトレーニングなど。幼ければ幼いほど、ペアレントトレーニング（親御さんへの心理教育）が効くこともある。

トラウマをかかえた子どもたちは、言葉にすることがさらに難しいので、「遊戯療法」という、遊びを用い、その中でストレスや葛藤を表出していくセラピーもある。
薬ではなく「心理教育」、「環境調整」、この両方が奏功する。

治療には、時間がかかる。
面談を続けていく中で子どもたちは成長する。
話すことで情緒が不安定になることもあるが、それでも「これで生きていこう」となるステップを見ていくことが必要なので、時間がかかる。
長い年月関わっていくと、変わっていく。適応がよくなっていく。

【親の主訴は子どもの主訴ではない】
最初は話してくれないことが多いが、自分の困っていることをちゃんと言えるようになるのが大切。

子どもが大人にちゃんと伝えられるということが大切。大人がきちんと子どもの声に耳を傾ける、そういう社会を作っていかなければならない。

【原因はひとつではない】
疾患がひとつの要因で説明できるとは限らない。そこが、からだの病気とは異なる。
心の問題、特に子どもの場合は、原因がひとつではない。

例えば、抑うつがある場合、抑うつに関わっている因子をいくつか見出さなくてはいけない。もともと子どもが持っている素因、家族歴は？
もともとの病気は？
誘発因子（就学や離婚などのライフイベント、親しい人の死、災害など）は？
持続因子（不仲が続いているか、友人関係の問題、担任と子どもの関係）は？
…などとみていく。

保護因子（その子の持っている強み）が大切。
好きなことや、やれていることなどがあるのは、とても大切である。

電車が好きな子は多いが、電車をキーワードに、ひらがな、カタカナ、色、路線など、関連付けて、色々なものを覚えていくことができる。

子どもの持っている強みが何なのか、同定していくこと。それを、いくつか見つけることで、治療のきっかけを作ることができる。

【思春期の子には第三者の関わりも必要】
塾の先生など、親ではない第三者が、話を聞いてくれたり、その子の立場に立ってくれることで、子ども自身が気付いて、変わっていく場合が多い。

もちろん、子どもなので、成育歴は欠かせない。
幼ければ幼いほど、親へのケアも必要だが、思春期になるほど、子ども本人に関わることが必要である。

【ほめる】
子どもをほめる。一緒に来ている親もほめる。
「よく来たね」「上手に関われているね」「上手に育児されていますね」など、不安の高い親御さんの、次につながることをアドバイスする。

できていないことを見つけるのではなく、できていることをいっぱい見つけることが大切である。そうすることで、できていないことも「やってみようかな」、と思える。

【子どもの権利】
子どもの権利は、子どもにかかわるベースの概念。子どもの権利が守られると、子どものメンタルヘルスのかなりの部分は、改善されるのではないか。
子どもへの説明⇒ごまかさない、嘘をつかない

エンパワメント（自らの力を自覚して行動できるよう、サポートすること）を併用する。

【子どものアドボケイト（権利を護る人）に】
子どもの意見を聞いていくことがとても大切である。
子どもには、ちゃんと考えたり感じたりすることを決めていく力があるということを私たち大人が信じて関わっていく必要がある。

どんなに幼くても、子どもには力がある。
子どもは子どもの力を持っていると信じ、尊重しながら関わっていくことが必要である。

子ども自身が意見を持っていて、それをどんな形でも出していい、ということを伝え、励ます。場合によっては、「それは違う」と異議申し立てができることを伝えていく。

子どもが自分の人生の外側にいるのではなく、子ども自身が自分の人生の中心であるという感覚を持ち、その感覚を持ち続けることを、エンパワメントしていく。

些細なことでも決めつけて、「大人の方がわかっているんだ」と、ぞんざいに子どもを扱うことは、人権侵害である。
操り人形のように扱われていると、「何を言っても無駄だ」と、子どもは心にふたをして、身体症状、心身症の原因になっていく。

心にふたをしないようにさせることが大切である。

子どもの声は、簡単に大人にかき消されてしまうことを、私たち大人は意識する必要がある。
あきらめずに子どもが話し続けられるということ、周りにもそのことを声がけしていく。

子ども自身が語ることが難しい場合、援助しながら、大人が「こういうことかな？」「こういう風に考えているのかな？」「どう思う？」などと、言葉を添えていく。

正直に話をしてくれる人、心のサポートをしてくれる人、情報提供をしてくれる人、そういう大人がいてほしいと、子ども自身が願っている

子どもの権利を意識し、安心で安全な社会をベースに、子どもの関わる様々な場面において、子どもの主体的な参加を促し、子どもの意見を聴くこと。
私たちの社会がそのようなものであれば、子どものメンタルヘルスの向上、輝かしい未来と社会につながるのではないかと、そう考えている。