はじめに

2022年総合内科専門医試験
第50回総合内科専門医試験
個人学習用です。解説や解答には間違いがあるかもしれません。
選択肢の順番はてきとーです。正解と悩んだ選択肢は覚えていますがそれ以外は忘れてしまいました。
先生方の学習のお役に立てれば幸いです。

呼吸器・感染症・アレルギーなど

・Mycobacterium avium complexの治療で使わないのは？
a イソニアジド
b リファンピシン
c エブトール
d ストレプトマイシン
e クラリスロマイシン
　答えa 　MACにはイソニアジドは使わない

・非結核性抗酸菌症の治療で使わない薬は？
a カナマイシン
b ピラジナミド
c リファンピシン
d ストレプトマイシン
e クラリスロマイシン
　答えb　なぜかほぼ同じ問題が出題。呼吸器分野と感染症分野で問題作成者が違ってたまたまかぶった？ただいずれにしてもMACにはREC使うだけの知識では解けず他科にはふつうにムズいと思う。使うのではなく使わないのを選ばせるので難易度高い。浅い知識だけでは解けにくいのが今回の試験の特徴。MACとNTMと表現びみょーに変えてるところみると来年以降相当細かく覚えてないと解けないフリなのか。

・Tbの治療期間を延長する疾患は？　
a COPD
b 糖尿病
c~e 忘れた、脂質異常症とか絶対違いそうなのだった
　答えb  糖尿病。Tbの標準治療期間の延長の疾患は決まっているので確認を。Tb治療してる人なら即答＆迷わないけど、過去問セルトレで扱われてないのでCOPDと迷うかもと思った。他の選択肢はあまり迷わないようなものだった。

・高齢男性、発熱、湿性咳嗽で来院。陳旧性結核と言われている。CT提示（左肺尖部に空洞影）。喀痰検査を行ったら検査室から抗酸菌塗抹陽性との連絡がきた。次に行うことは？
a　患者にN95マスクをつける
b　喀痰検体での結核菌PCR検査を行う
c~e 忘れた、たしか3剤での抗結核薬治療を行うと、4剤での抗結核薬治療を行うとかでした。
　答えb　普通にPCRで結核同定。まずするのは結核菌の同定。この設問では陰圧個室管理にするの選択肢はなかった。

・結核患者の病歴、検査所見の文章読まされて、この病歴、検査所見から入院勧告を勧めるポイントはどこか？
a　喀痰塗抹でガフキー3号？チールネルゼン陽性？
b~e  忘れた
　答えa　体温とかレントゲンとかが選択肢にあったような気がするけど、瞬殺だったので記憶にないです。さっきの結核の問題と似たようなこと聞かれるな～と思いました。  

・60代男性、EGPAとしてステロイド維持治療中、まだしびれだとか残存なんなら増強。この疾患で正しいのは？
a 喘息の先行は30%以下である
b 免疫グロブリン大量療法を行う
c MPO-ANCAの陽性率は80%程度である
d~e 忘れた
　答えb　EGPAｷﾀ━━━━(ﾟ∀ﾟ)━━━━!!　メポリズマブ選択させるんですか？wwwと思ったら選択肢にいずれもなしｗ　まさかの古典的なIVIgを選択。確か1限目の前半にこの問題出たんですけど、セルトレや内科専門医試験の流れなら絶対メポ選択させそうなのに出なかったあたり、2020年作成のを流用してるんちゃう？と疑いました。

・EGPAででない症状は？（一般問題）
a 紫斑
b 嚥下困難
c 消化管潰瘍
d 肺胞出血
e 喘息
f~g?  忘れた、なぜかこれだけ7個くらい選択肢あり、他しびれだったような
　答えb  多分、嚥下困難だと思いますが自信ありません。消化管潰瘍と悩みましたが血管炎なので潰瘍はあると思いました。

・中年女性、咳嗽主訴に来院。四肢に痺れ、蛋白尿、血尿あるとかの血管炎を疑う所見。CT提示され両肺多発結節～腫瘤影。診断に必要な検査は？
a ANCA
b ARS？
c SS-A？
d-e 忘れた、たしかARSとか自己抗体だったような気がします
　答えa ANCA 。これは画像で多分GPA（旧ウェゲナー）かと。他の自己免疫疾患と明らかに画像違いました。症状がANCAっぽいのですがGPAに典型的な上気道症状の記載がないのでいやらしいと思いました。

・カブトムシ飼ってて餌にシイタケ栽培してる中年男性。発熱、呼吸苦で入院。バイタル、採血、ガス、BAL（リンパ球優位たしか80%くらい）、TBLB所見が記載。入院時CT（両肺淡いびまん性すりガラス影）、治療後CT（きれいに改善）が提示。以下2問の連問。
・A-aDO2はいくらですか？
　　答え87だっけ。ガス所見から計算を。
・このBAL所見から考えられる適切な治療はなんですか？
　a 吸入ステロイド
　b 全身ステロイド
　c-e 忘れた、ニンテダニブとかだっけ？
　　答え 全身ステロイド。過敏性肺炎HPです。なぜあえてBAL所見を強調させるのか謎でした。いや、まあリンパ球優位だからそうなんだけど。問題の問い方がなんとなくいやらしく感じました。普通に典型的なHP問題だったので病歴そこまで記憶になかったですｗ

・中年男性、発熱、呼吸苦。加湿器を使用してから症状が出現した的な病歴。適切な治療は？
a 抗原回避
b リファンピシン＋エブトール＋クラリス
c-e 忘れた、ニンテダニブとかだっけ？
　答え　抗原回避。加湿器のhpです。ちなみにhot tub lungは浴室ジェットバスのせいでMACがエアロゾル化してHPを起こす疾患です。今回は普通に加湿器片付けてください。

・風疹とインフルワクチン接種間隔で間違いは？
a 同時
b 風疹先にし1週後にインフル
c 風疹先にし4週後にインフル
d インフル先にし1週後に風疹
e インフル先にし4週後に風疹
　答え　ない？　多分不適切問題かと。ワクチン接種間隔の決まりは変わりました。2020年作成のを流用？

・風疹の皮疹の写真を提示、この疾患で正しいのは？
a 小児より成人の感染のほうが多い
b 国内より海外での感染が多い
c 男性は家庭内からの感染経路が多い
d-e 忘れた、女性に対して追加接種クーポンを配ってる？、とかだったような
　答え　多分a　小児感染例より成人感染例のほうが多いんじゃないの？主に風疹の疫学の選択肢でした。正確な知識としては正直知らないのばかりです、追加接種やりだしてるのは知ってますが。何となく違いそうなのは分かるので消去法で解きました。

・30代女性、顔面の掻痒感伴う皮疹を主訴に来院。四肢体幹から広がる皮疹で掻痒感あり。同居の家族も同様の皮疹が1週間前くらいからある。
（ごめんなさい、同居の家族か子どもかは覚えていませんが、子どもではなく同居の家族という記載だったと思います。）
背中の皮疹の写真が提示。適切な治療は？
a 経過観察
b イベルメクチン
c 忘れた、アシクロビル？
d ペニシリン系抗菌薬内服
e セフェム系抗菌薬内服
　答え　割れ問です、ごめんなさい、わかりません。疥癬、水痘、伝染性軟属腫、伝染性膿痂疹などが考察されています。背中全体に小さな発赤伴う点状丘疹でしたが、中心にニキビみたいにすこし白くなってるところもあったように見えました。明確に大きな水泡はないです。初めただのダニ刺され？と自分は思いました。疥癬でもよさそうだけど、微妙に違うような。伝染性膿痂疹という先生もいましたがいわゆる水ぶくれみたいな大きな水泡かったです。水痘という先生もいました。水痘なんですかね？自分は疥癬でイベルメクチンにしましたが答えは分かりません。謎。

・高齢男性プレドニンか免疫抑制剤内服中、皮疹が出現したとのことで来院。写真が提示（右膝・大腿に帯状疱疹を疑う点状水泡が散在）。この疾患で正しいのは？
a 免疫抑制剤使用中は抗ウイルス薬の適応外である？
b 発症後72時間？経過しても治療適応である
c -e忘れた　確か届出や感染症法第何類とかだったような
　答え　わかりません。播種性帯状疱疹の問題です。隔離のこととかは聞かれませんでした。「時間経過しても治療する」の選択肢があったので素直にそれを選んだと思います。

・20代男性、腹痛、下痢を主訴に来院。便のグラム染色を提示。必要な問診事項は？2つ選べ。
a 鶏肉たべましたか
b 海鮮たべましたか
c 海外渡航歴
d 豚肉たべましたか？とかだったような
　答え　鶏肉と海外渡航歴？　ごめんなさい、わかりません。便の検体らしく雑多な感じでしたがその中で淡いらせん状なの見えた気がするのでカンピロかなと思ったのですが、2つ選べだったので答え分かりませんでした。鶏肉は分かるけど、もう一つは海外渡航歴？

・肺吸虫の感染しうる食べ物は？
a  牛肉
b  豚肉
c  キャベツ
d  イノシシ肉
e  酢エビ　
　答え　イノシシorエビ？　これも割れ問です。肺吸虫ってイノシシかと思ってたんですが・・・エビもあるらしいということを後で知りました。不適切問題なんかな。

・挿管中院内肺炎、喀痰を提出したら塗抹でブドウ糖非発酵グラム陰性桿菌と県室から連絡があった、使う抗菌薬は？
a セフェピム
b セフメタゾール
c バンコマイシン
d-g 他ﾊﾞﾝｺ、CTRX、抗真菌薬？とか。
　答え　セフェピムだと思いました。院内肺炎でブドウ糖非発酵グラム陰性桿菌≒緑膿菌含む腸内細菌群なので緑膿菌カバーしてる薬を選ぶのかと。緑膿菌カバーの薬がセフェピムしかなかったです。ESBLでCMZ使わせるのかとかも考えましたがESBL意識させるような記載は全くなかったので普通に緑カバーの薬を選ばせる問題かと。みんな大好きMEPM、TAZ/PIPCはなかったですｗ

・CV挿入中の発熱、血培提出したら別図（グラム染色が提示）の菌だった。菌はどれ？
　答え　酵母様真菌。カンジタのカテーテル血流感染の典型問題です。これは過去問かセルトレにほぼ同じ問題あったと思います。なぜか選択肢が酵母様真菌という表現でしたので、そこでひっかかる先生もいるかとは思いましたが、他の選択肢はすべて一般細菌でした。

・40代男性、東南アジアに行っていて帰国してから発熱。ギムザ染色（染まった輪状体が見える）が提示。治療は？
a アトバコン/プログアニル
b クロロキン
c-e　忘れた
　答え　アトバコン。QB紙版、オンライン版にもマラリアの問題は一応ありましたけど、みんな薬剤の細かいところまで覚えてないでしょ～と感じました。

・30代男性、東南アジアに行っていた。頭痛や発熱出現。WBC低め、血小板も低め。皮疹がでてきた。皮疹の写真が提示。問診で聞くことは？
a 性交渉歴
b 蚊に刺されていないか
c ラクダと接触していないか
d-e 農作業したか？わすれました。
　答え　蚊に刺されていないか。多分デング熱です。血小板低下などデングを疑う特徴的な所見がいくつかありました。

・肝硬変患者が発熱、腹水貯留。CTでも肝硬変、腹水貯留の画像を提示。腹水の白血球上昇。この疾患で最も頻度が高い菌種は？
a バクテロイデス
b E.フェカーリス
c E.coli
d-e 忘れました
　答え　E.coli。　特発性細菌性腹膜炎SBPの問題です。これは過去問とかQBとかにありましたね。

・高齢男性、左肩痛、意識障害、CTで左肺尖部にパンコースト腫瘍、胸椎まで浸潤している。認める電解質異常は？
a 高K
b 低K
c 高Ca
d 低Ca
e わすれた
　答え　高Ca血症。普通に高Caでいいと思ますが。問題設定が本当にこれだけで、若干決め打ち過ぎな問題で不親切かなとは思いました。

・高齢男性、肺癌BSCの方針。食思不振がでてきて水分摂取もままならない。意識障害が出現して、採血で高Ca血症あり。初期治療は？
a ビタミンD
b 生食
c フロセミド
d-e 忘れた
　答え　生食？でいいよね。選択肢にビスホスホネート製剤はありませんでした。フロセミドでもいい気がしましたが脱水に追い打ちかけそうですし一つ選べでしたので生食にしました。

・高齢男性、息切れで来院。CTで左胸膜の不整肥厚。可溶性メソテリン関連蛋白高値。治療としてシスプラチン＋ペメトレキセドで化学療法を行ったが、病勢悪化となった。次の治療として使われる薬剤は？
a ベマシズマブ
b ニボルマブ
c忘れた、ドセタキセルとかだったような
　答え　ニボルマブ。悪性胸膜中皮腫。ながながと問題文書いてあって病名聞くのではなく結局ケモの2nd lineのレジメンを聞くという悪問。呼吸器だから解ける問題。腫瘍内科の先生は知ってるかもだけど他科は知らないでしょ、これ。

・80代女性、咳嗽、呼吸苦主訴に来院。近医でCOPDとして気管支拡張剤吸入を処方したけど良くならない。「昔に肺の病気で1年くらい抗菌薬を飲んでいた」とのこと（問題文中には明確に結核という表現はされていなかったです）。以下、４連問。
①診断に有用な問診は？
a 喫煙歴　
b 職業歴
c-e 忘れた、本人か家族のアレルギー歴とか海外渡航とかだったような
　答え　多分喫煙歴？　意味不明な問題でした。実臨床では吸入薬出してるのに未だにタバコ吸ってる人はよくいるのでそれの確認なのか、それとも喘息合併ACOとの鑑別なのかとか考えましたが、問題の意図が分かりませんでした。後の設問でACOの問題ではないと分かったので、とりあえず喫煙歴にしました。

　問題設定上は、確かこの設問の後、CT画像を提示（気道狭窄あり）でした。
②この患者で聞かれる聴診所見は？
a wheeze
b fine crackles
c stridor
d-e忘れた
　答え stridor
③この疾患のスパイログラムの波形は？
5つスパイロのフローボリューム曲線が提示
　→答え　上気道閉塞型
④次にする検査は？
a 気管支鏡
b PET？
c 呼気一酸化窒素測定
d 広域周波オシレーション法
e 忘れた
　答え　気管支鏡。気道狭窄なのでそれの直接確認をしたいということですかね。

・妊婦の夜間早朝咳嗽、呼吸苦、横になって寝られない。SpO2は安定しておりたしか救急外来ではなく一般外来の設定。腹部遮蔽で撮影したレントゲンは異常ない。呼気終末の喘鳴、吸気で咳嗽がでる。妊婦の喘息？の連問。
（最後の「吸気で咳嗽がでる」の記載だけ正直よく分かりませんでした。これ呼気じゃないの？と思いましたが、喘息じゃないとこの後の連問解けないと思いましたので喘息として回答しています。自分の知識不足なだけかもしれません。）
①初期対応は？
a 気管支拡張剤吸入
b アドレナリン筋注
c-e 忘れました
　答え　気管支拡張剤吸入　妊婦でも基本的には治療は一緒。
②この患者の診断に有用な検査は？二つ選べ。
a 呼気一酸化窒素（FeNO）
b 広域周波オシレーション法
c 腹部遮蔽で胸部CT
d-e 忘れた
　答えNOと広域周波オシレーション法。広域周波オシレーションはMOSTグラフという機械で測定するので呼吸器内科の中ではMOSTと言ったりしています。NO,MOSTは低侵襲（呼吸するだけ）で呼吸器の評価ができます。さっきの問題でもありましたけどMOSTが選択肢の問題が複数あり、他科先生泣かせの問題だと思いました。

③この患者の今後の指導で正しいのは？
a副腎皮質ステロイドの内服を続けましょう
b副腎皮質ステロイドの吸入を続けましょう
c苦しいときはアドレナリン注射をしましょう
de忘れた
　答え　ステロイド吸入

・認知症の喘息のじいちゃん、吸入薬使っているが最近咳や喘鳴がでる。まずすることは？2つ選べ
a 吸入手技の確認
b 胸部Xp
c-e忘れた、LAMAを追加するとかだったような
　答え　吸入手技の確認、Xp。吸入手技の確認と他疾患の除外ですね。呼吸器内科あるあるで吸入薬実は全く吸えていなかったり、実は肺癌・結核でしたとかあるあるです。他の選択肢は確かステロイドとか治療の上乗せ的なやつでまずするようなことではなかったです。

・中年女性、鎮痛剤を飲んだら喘息が出た。過去にも同様のエピソードあり。耳鼻科で副鼻腔炎と診断され篩骨洞に液貯留があると言われている。この疾患で正しいのは？
a 強いアトピー体質
b コハク酸エステル型ステロイドを投与する
c COX1阻害剤の使用を控える
d-e忘れた
　答え　COX1阻害剤の使用を控える。よくあるアスピリン不耐の問題ですね。アトピー型すこし悩みましたが、一応一般的には非アトピー型なので（それなりにアトピー型の人も2割3割いますが）強いアトピー体質という選択肢は間違い選択肢かと思いました。

・アレルギー性鼻炎の治療で正しいのは?
a 点鼻血管収縮薬を使いすぎるとかえって鼻閉が酷くなる
b 第一世代ヒスタミン薬が第一選択
c ステロイド点鼻は即効性がある？ない？
d スギ花粉の舌下免疫療法は花粉が飛散している時期に行う
　答え　点鼻血管収縮薬は使いすぎるとかえって鼻閉が強くなる。割れ問でした。この選択肢が正しいことは分かりましたが、ステロイド点鼻が即効性あるかないかで議論になってました。

・若い女性のアレルギー性鼻炎・鼻閉・ｺﾅﾋｮｳﾀﾞﾆアレルギー、治療で正しくないのは？
aオマリズマブ
b抗ヒスタミン薬
c LTRA
d 減感作療法
e忘れた
　答え　×オマリズマブ。通年性のアレルギー性鼻炎にオマリズマブは使わないはず。重症季節性アレルギー性鼻炎ならいける。