【通報先】

E-MAIL: petitions@ohchr.org

ADDRESS:                                                                                                         Petitions and Inquiries Section
Office of the High Commissioner for Human Rights                                 United Nations Office at Geneva
CH-1211 Geneva 10, Switzerland

FAX:
41 22 917 9022 (Emergency)

https://www.unic.or.jp/activities/humanrights/complaint_procedure/

ご要望がありましたUN（国際連合）への通報のモデルフォームを作りましたので、ここにアップ致します。

【ENGLISH】                                                                                             Model form for the submission of a notification under the optional protocol of the convention on the elimination of all forms of discrimination against women　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

Ⅰ.Information about petitioner of report
Sur Name: Your Sur Name
First Name: Your First Name
Birth Day: MM/DD/YEAR
Birth Place: City, Country
Nationality/Citizenship: Your Nationality/Citizenship
Passport Number/Identification Card Number(If Available): Your Passport or Identification card Number
Gender: Female or Male or
Marital Status/Children: Single(Unmarried), Married, or/ Yes or No
Occupation: Your Job
Ethnic, Racial, Religion, Social Background(If related):
Address: Your Address
Mailing Address(In the case of other than the present address):
Phone Number: Your Phone Number
Email Address: Your Email Address
The position that submit a report: Choice 1 or 2
1.I am a victim. If there is a group of people identified as victims, providing basic information about each individual.
2.I am a deputy of a victim. Reasons to justify filing a report without the victim's consent or such consent

Ⅱ.Information about the person considered to be a victim(If different as a petitioner)
Sur Name: Her/His/Their Sur Name
First Name: Her/His/Their First Name
Birth Day: MM/DD/YEAR
Birth Place: City, Country
Nationality/Citizenship: Her/His/Their Nationality/Citizenship
Passport Number/Identification Card Number(If Available): Your Her/His/Their Passport or Identification card Number
Gender: Female or Male or
Marital Status/Children: Single(Unmarried), Married, or/ Yes or No
Occupation: Her/His/Their Job
Ethnic, Racial, Religion, Social Background(If related):
Address: Her/His/Their Address
Mailing Address(In the case of other than the present address):
Phone Number: Her/His/Their Phone Number
Email Address: Her/His/Their Email Address

Ⅲ.Information on the contracting country
Name of the Country

Ⅳ. The fact of the complaint and the nature of the alleged violation
Describe the facts and circumstances of the alleged violation in chronological order.
・Description of the alleged violation and the person/Organization/Organ/Institution is/are the performer
・Date
・Place
・Provisions of the Convention on the Elimination of all forms of discrimination against women allegedly infringed.
If the report mentions more than one provision, separate and describe each problem.

Ⅴ. Measures taken to expedite domestic remedies
Describe in detail the actions taken to expedite domestic remedies, for example, legal, administrative, legislative, policy or planned remedies.
・Type of relief sought
・Date
・Place
・Who started the action
・Which authority or institution did you submit?
・The name of the court who heard the case (If you have)
・If your application for these remedies has been unreasonably delayed, is not effective, is not available to you, or for whatever reason you have not made these remedies, explain the reason in detail.
Note: Enclose a copy of all relevant documents

Ⅵ. Other international procedures
Has the same matter been heard or has it been heard under the international investigation or other proceedings of the resolution?
Yes or No
Explain if yes
・Type of procedure
・Date
・Place
・Result(If you have)
Note: Enclose a copy of all relevant documents

VII. Disclosure of your name
Do you agree to disclose your name to the contracting country, if the Commission should register your notification, in accordance with Article 6.1 (1) of the Optional Protocol and Rule 1 of the Commission procedure?
Yes or No

VIII.
Date / Location
Signature of complainant and / or victim

IX. List of documents attached (Send a copy, not the original)

【日本語】
女性、女の子に対する、あらゆる形態の差別の撤廃に関する条約の選択議定書の下の、通報のためのモデル・フォーム
I．通報の申立人に関する情報
・姓（氏）：
・名：
・生年月日および出生地：
・国籍／市民権：
・パスポート／身分証明書の番号（利用可能な場合）：
・性別：
・婚姻関係の有無／子どもの有無：
・職業：
・関連する場合には、民族的背景、宗教的背景、社会集団的背景：
・現住所：
・信書の郵送先の住所（現住所以外の場合）：
・電話番号/Email address：
・通報を提出している人の立場（1もしくは2）
１．被害者の人。被害者の人の集団がある場合、各個人についての基本的な情報提供　
２．被害者の人の代理の場合。被害者が同意している証拠、またはそのような同意なしに通報を提出する理由

Ⅱ．被害者に関する情報（通報の申立人以外の場合）
・姓(氏)：
・名：
・生年月日および出生地：
・国籍/市民権：
・パスポート/身分証明書の番号（利用可能な場合）：
・性別：
・婚姻関係の有無/子どもの有無：
・職業：
・関連する場合には、民族的背景、宗教的背景、社会集団的背景：
・現住所：
・信書の郵送先の住所（現住所以外の場合）：
・電話番号/email address：

Ⅲ．関係する締結国に関する情報
・締結国の名称

Ⅳ．不服申し立ての事実および申し立てられた違反の性質
以下のことを含んで、申し立てられた違反の事実と状況を、時系列に、詳しく記述。
・申し立てられた違反および実行者とされる人、団体、組織に関して
・日付
・場所
・侵害されたと申し立てられている女性、女の子に対するあらゆる形態の差別の撤廃に関する条約の規定。通報が一つ以上の規定に言及している場合には、各々の問題を分けて記述。

Ⅴ．国内救済措置を尽くすために取られた措置
以下のことを含んで、国内救済措置を尽くすために取った行動、例えば、法的、行政的、立法的、政策的または計画的な救済措置を得るための試みを詳しく書いて記述。
・求めた救済のタイプ
・日付
・場所
・行動を始めたのは誰ですか
・どの当局または機関に対して提出したのか
・事件を審理した裁判所の名前（ある場合）
・これらの救済措置の申請が、不合理に遅延し、実質的に効果がなく、利用不可能、または他の理由のために、あなたがこれらの救済措置を尽くしていない場合には、その理由を詳細に説明。
注意：全ての関連する文書のコピーを同封/添付すること。

Ⅵ．他の国際的な手続き
国際的な調査または解決の他の手続きの下で同じ問題が既に審理されたことがありますか、あるいは審理されていますか？
はい、　いいえ
はい、の場合は記述する。
・手続きのタイプ
・日付
・場所
・結果（あるならば）
注意：全ての関連する文書のコピーを同封/添付すること。

Ⅶ．あなたの名前の開示
選択議定書の第６条１項および委員会の手続きの規則１項に従って、委員会があなたの通報を登録すべき場合に、締結国にあなたの名前を開示することに、同意しますか？
はい、　いいえ

Ⅷ．日付/場所
通報申立者および/または被害者の署名

Ⅸ．添えられた文書のリスト（原本ではなく、コピーを送付）