麻酔科専門医試験2022年(第61回) 口頭試問 (解答例)
はじめに✏️
本noteは第61回(2022年度)麻酔科専門医試験の口頭試問の解答例を独自に示したものです。できる限り解答例については参考文献・出典など明記しておりますが、解答の正誤・根拠などにつきましては補償できかねますのでご自身でご確認ください。麻酔科専門医試験の合格への一助となりましたら幸いです。
口頭試問対策・参考書📕
毎日の麻酔業務で考えていることに加えて、ペインクリニック、集中治療などの領域の範囲も聞かれるので包括的に学習する必要があります.
口頭試問対策は言葉キーワード🔑がすらすら出てくることが重要なので質疑応答形式で誰かと一緒に練習するのが良いと思います.
▶︎ガイドラインについて
また麻酔科学会からでているガイドラインは特に読み込んで理解する必要があります(2022年の専門医試験で聞かれたガイドラインを下記に示します).
📗ガイドライン📗
・📕日本版敗血症診療ガイドライン2020
(https://www.jsicm.org/news/news210225.html)
・📕「術中心停止に対するプラクティカルガイド」
(https://anesth.or.jp/files/pdf/practical_guide_for_central_arrest.pdf)
・📕MEPモニタリング時の麻酔管理のためのプラクティカルガイド(https://anesth.or.jp/files/pdf/mep_monitoring_practical_guide.pdf)
・📕COVID-19 感染既往患者の待機手術再開時期に関する提言(https://anesth.or.jp/users/news/detail/5e86be3b-f6cc-491c-9ded-79b41b002544)
・📕日本麻酔科学会気道管理ガイドライン 2014
(https://anesth.or.jp/files/pdf/20150427-2guidelin.pdf)
・📕安全な麻酔のためのモニター指針
(https://anesth.or.jp/files/pdf/monitor3_20190509.pdf)
・📕神経障害性疼痛薬物療法ガイドライン 改訂第2版
(https://www.jspc.gr.jp/Contents/public/kaiin_guideline06.html)
・📕安全な鎮静のためのプラクティカルガイド
(https://anesth.or.jp/files/pdf/practical_guide_for_safe_sedation_20220216.pdf)
・📕産科危機的出血への対応指針 2022
(https://www.jsog.or.jp/activity/pdf/shusanki_taioushishin2022.pdf)
・📕2022 年改訂版非心臓手術における合併心疾患の評価と管理に関するガイドライン(https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/2022/03/JCS2022_hiraoka.pdf)
▶︎問題集について
口頭試問の問題集いくつかありますが以下2つはやりました。ただ優先順位としてはガイドラインをしっかり押さえたり過去問を抑える方が優先だと思います。それで余裕があったら実力試しみたいな形で使いました。
試験当日の流れ🏠
①最初に決められた時間位全体の集合場所に集まります。
②その後、グループごとにエレベーターにのって試験会場の一室(ホテルの個室)に移動します。
③部屋の前の椅子で【口頭試問前の事前情報用紙】を渡され5分間で部屋に入る前に確認します(書き込みもできます)。
④時間になったら部屋の中に入り試験管2人と口頭試問が始まります。
⑤早く口頭試問が終わっても時間になるまで部屋に待機して時間になったら退室となります。
2022年度は口頭試問が2問あり、対側の部屋の前で同様に5分間の【口頭試問前の事前情報用紙】確認と入室しての口頭試問を行い終了となりました。
【症例1-1】 病的肥満症例
(解答例)
方法:①純酸素投与(3-5分) ②深呼吸を促す(three breath) ③頭高位
観察項目:①Et O2(80%以上を確認)②矩形波 ③フィット/リークを確認
(解答例)Et O2 95%程度(酸素消費量VO2分だけEtO2が低くなる)
(解答例)
(1)両手法(二人法)によるマスクフィットの改善
(2)マスクバンドの使用
(3)筋弛緩薬の投与
(4)経鼻経口エアウェイの挿入
(解答例)
所見:胸骨上窩の陥没(上気道閉塞)
原因:緩徐導入による浅麻酔による声門閉鎖
(または舌根沈下による上気道閉塞)
対策:①CPAPの付与・継続、②筋弛緩薬の投与、③laryngospasm notchの刺激、④プロポフォールなど鎮静薬の投与
(解答例)
所見:声門上右側にチューブがひっかかり進まない。喉頭室に先端が迷入している。
解決策:一度チューブを引き抜いて喉頭展開を再度行い、左側よりでチューブを進める(チューブ先端が見えるように)。ベベルの向きを調整したり先端を確認して声門を通過させる。
(解答例)
①高度肥満かつ睡眠時無呼吸症候群の合併があるため術後の舌根沈下や無気肺などによる低酸素血症に注意する。対策はヘッドアップの体位や十分な覚醒、CPAPの使用など。
②気管挿管時に声門を傷つけている可能性があり、嗄声や声門閉鎖に注意する。抜管後の上気道閉塞の確認や気管支ファイバーで声門の動きを確認する。
(解答例)麻酔の担当をした〇〇です。喉のかすれ、息切れについてですが、麻酔の導入の際に挿管チューブという人工呼吸器の管を入れる際に難渋しました。その際に声門の付近で多く操作したため声門を傷つけてしまった可能性がありそれが今回の症状の原因である可能性があります。症状自体の経過は追わせていただき、耳鼻科の先生に併診していただき経過を見させていただくことになると思います。いつ治るかなど具体的なことは言えませんが、症状については一緒に確認させていただけましたら幸いです。
【症例 1-2】 非 ST 上昇型心筋梗塞患者の CABG
(解答例)
急性心筋梗塞
(aVRのST上昇とII,III,aVFのST低下、胸部誘導での広範なST低下)
:①主幹部LMT梗塞または②LV全体の心内膜虚血(重症3枝病変や貧血、ショックなど)が疑われる心電図.
※【症例1-2】非ST上昇型心筋梗塞患者のCABGとなっていますが,
aVRのST上昇の心電図所見だと思います.
(解答例)
(1)糖尿病:血糖値、内服薬、インスリンの使用の有無、低血糖発作の有無(2)内頸動脈狭窄:失神歴の有無、狭窄による症状の有無
(3)肺気腫病変:喫煙歴、痰の量、Hugh-Jones分類
(4)肥満(BMI35):睡眠時無呼吸の有無(日中の眠さなど)・CPAPの使用の有無、気道評価(Mallampati分類、開口、頸部可動域の確認など)
(解答例)①心筋梗塞、②脳虚血、③挿管・換気困難
(解答例)
①気道確保管理:十分な前酸素化(Et O2 80%以上、フィッティング)、ビデオ喉頭鏡・エアウェイの準備
②モニター・ライン:麻酔導入前に動脈圧ラインを局所麻酔使用し確保する、脳虚血モニターとしてNIRSを、心筋虚血モニターとして5極誘導心電図を使用する、中心静脈ラインや肺動脈カテーテルの留置でカテコラミン投与経路を確保する
③導入薬:ミダゾラム、フェンタニル、ロクロニウムを適宜少量ずつ投与し血圧低下に備える
(解答例)脱転の解除を術者に依頼する
(解答例)
①心筋虚血による心機能低下
②循環血液量不足(解離・胸腔内などへの出血など)
③房室弁膜症の増悪(MR,TR)
④不整脈
⑤肺動脈血栓塞栓症
(解答例)
①経食道心エコー:左室の動き(収縮力)、大きさ(LV前負荷、RV前負荷)、弁膜症(MR、TRなど)の確認、右室の左室への圧負荷所見(肺動脈血栓塞栓症や肺高血圧)、大動脈解離の有無、胸水の有無
②圧モニターの値の確認 (CVP,PAP,ABP)
:Hypovolemia(CVP↓PAP↓ ABP↓)や右心室不全(CVP↑PAP↓ ABP↓)、左心不全(CVP↓PAP↑ ABP↓)などの鑑別
③心電図所見:P波の有無、HRの変化(Sinus node, AV nodeの虚血など)
④術野の確認:出血や心臓裏のガーゼによる心臓の圧迫など
(解答例)
①術者に胸腔出血していることを伝え止血をお願いする
②輸液・輸血
③血管収縮薬で血圧を維持する
(④セルセーバー⑤血圧保てなければヘッドダウンでボリューム負荷など)
(解答例)麻酔を担当しました麻酔科の〇〇です。まずは手術お疲れ様でした。麻酔中に歯牙損傷がありました。大変申し訳ありません。手術中に人工呼吸を行う際に挿管チューブという管を喉にいれます。その際に一定の頻度で歯が折れてしまうことがあり今回はそれが生じてしまいました。
(解答例)当院でしっかり処置治療を継続させていただきますが、その治療としては保険診療として患者様負担になります。偶発症・合併症といい医療行為を行う中で一定数は生じてしまう避けられないもので、医療ミスとは異なります。大変申し訳ありませんがご理解いただけますと幸いです。
【症例 2-1】 座位開頭脳手術時に発症した空気塞栓への対応
(解答例)
①坐位での手術:低血圧により脳血流が低下しやすい、空気塞栓の可能性
②左室肥大 /高血圧:ARB内服による低血圧のリスク、高血圧コントロール状況、左室肥大による心筋虚血のリスク
③MEPモニタリングを行う:筋弛緩・吸入麻酔の使用の制限、術野とBISモニターの装着の可否、術中覚醒のリスク
④開口制限・Mallampati 分類 Ⅳ:気道確保困難の準備
(解答例)
全身麻酔導入:フェンタニル、プロポフォール、ロクロニウムを用いて気管挿管を行う。挿管終了後スガマデクスによる筋弛緩のリバースを行いMEPが問題なく検出されるのを確認する。
維持方法:吸入麻酔、筋弛緩薬は使用せず、プロポフォール・レミフェンタニルによるTIVAの管理を行う。
必要なモニター:BISなどの脳波モニター。脳虚血を検出するため貼付可能であればNIRS。筋弛緩モニターを用いて十分に筋弛緩薬が拮抗されたことを確認する。
(解答例)①空気塞栓 ②低血圧による脳虚血(得に分水嶺)
(解答例)呼吸回路からのリーク:
回路の接続部・蛇管の損傷・ソーダライムの緩み・カフ圧の確認
用手換気に切り替えて呼吸器のトラブルを確認などを確認する.
(解答例)
1) 陽極 (陽極を脳表、陰極を頭皮上として陽極刺激)
2) 閾値上刺激を用いる
理由①体動や咬傷など不要な合併症を防ぐため
理由②最大上刺激だと強すぎるMEP刺激に反映されない神経損傷を見逃す可能性がある
3) 麻酔導入後、 侵襲的操作前に術側で記録された基準となる MEP 波形(筋弛緩を使用している場合は十分に拮抗する)
※健康側など手術の影響を受けないMEPはコントロールMEPと呼ばれる
📕参考文献:
MEPモニタリング時の麻酔管理のためのプラクティカルガイド(https://anesth.or.jp/files/pdf/mep_monitoring_practical_guide.pdf)
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