気になった言葉

知っておかなければならない最低限の知識がある

「熱い鉄には触るな」ではなく「黒い鉄には触るな」
失敗した本人の心情やその時の決断理由が排除されては、次の人に伝わらない。（共感を通じて人は理解する）

思考の谷を越えるには、「つまり、これは○○の問題だね」と上位概念に要約出来ねばならない。→お笑い芸人の突っ込み力

やらかし集→しくじり先生

創造職と運用職

上位概念に上る方法
「なぜなぜ法」上位概念、上位の理由を探す方法：具体化するのではないので、難しい。個人でなくて仕組、機構、構造に言及しなければならない

不具合（プレートに問題があること）を出荷前にＡ社が自力で洗い出せなかった。洗い出す実力がなかった。
負の設計、まずいことが起こらないように予め設計しておく→マニュアル作成

つまり、担当者の知識不足・スキル不足であったという表現は、ミスが発覚した後、冷静に経緯や原因を追跡調査した人だけが言える結果論

ポカミスが一向に減らない場合、それは単純作業ではない可能性があります、

もし、自社で作業フローチャート化したのに、ミスが多発するなら、それは作業化の限界かも

検出→認知→判断→行動

いち早くそれに気づいて、失敗の増幅ループを遮断する

「起こるとしたら、何が起こる」
岸良さん論法は「問題があるとしたら何？」

運用職の未然防止
下位概念を想定する練習として最も効果的なのは、マニュアルを来ること
（カンニングペーパーを作ると、必要なくなる）
マニュアルを最初に作る人は、性悪説に基づきあれやこれやと心配してつくる。


信頼性設計
購入当初満たされていた性能が、いつ、どういう状況まで満たされているかは、顧客がそれを信頼するか否かでしか判断できない

品質保証部は、心配することが仕事。その地味な仕事はいつか会社を救う

思考展開図→ATTに似ている

洗濯とは、繊維と汚れを分離する
表現は、物理的にも厳密な言葉であると同時に手段や方法が一切含まれていない。
分離すると言ったから、洗う、乾かすが出てくる

この機構でなければならなかった理由は、この制御でなければならない理由は？

3C（Customer,Competitor,Company）分析は、孫子の兵法（彼を知り己を知れば百戦危うからず）

土俵ずらしとはクラウドの一般化、ヘーゲルの弁証法

TIRZには、技術矛盾解決ツールが用意されている