男子看護学生の鳩ぽっぽです。
看護過程シリーズの最後は評価の書き方です。
看護計画の立案、実施後、その計画がどのくらい効果があったのか、どのくらい達成できたのかを評価しなければなりません。
この評価を再度アセスメントや計画に反映させていく過程がありますが、それは評価を踏まえれば簡単にできると思いますので、今回の評価の書き方をしっかり学びましょう。

評価はSOAPを使う

看護計画や看護師の記録で評価として使われるのが、SOAPです。

SOAPとは、
S…主観的情報(患者の発言)
O…客観的情報
A…アセスメント
P…今後の計画
という流れで看護実践や計画を評価していくものです。
実は、過去にSOAPの書き方については投稿しているため、そちらも参考にしてみてください。
https://note.com/810poppo/n/n4b0d54e0a0a1

SOAPの書き方

SOAPの書き方は上記で述べた通りに書いていきます。
計画した看護実践の場で得られた患者の主観的情報(S情報)と客観的情報(O情報)を書き出し、その情報を分析、アセスメントし、そのアセスメントの結果、継続していくのか、計画を変更するのか、変更するならどう変更するのか、を書いていきます。

具体例(COPD患者)
S:「これは気管支を広げる薬」「ひとつひとつ確認しながらやってるよ」
O:起床し、ベットに端座位になって内服セットを実施
覚醒状態良好、呼吸状態安定、バイタル安定、コミュニケーション良好
内服薬を一つ一つ確認しながら内服BOXにセットする
薬の内容を確認すると上記のような発言あり
内服は看護師が訪室した際、自身で行う
A:身体状態が安定した状態で内服セットを行えている
内服薬の理解度高く、確実に内服のセットと内服を実施できている
内服自己管理能力は高いが、内服BOXを使用しており、更なる強化か自宅でも同様にできる対処が必要
P:計画継続、妻に内服BOXの代わりとなるものが用意できるかを相談する

まとめ

SOAPは看護師になってからも書いていくことが多いです。
書き方のコツさえ掴めれば比較的書きやすくなると思いますので、ぜひ参考にしてください！
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SOAPの書き方の別記事はこちら→https://note.com/810poppo/n/n4b0d54e0a0a1

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