男子看護学生の鳩ぽっぽです。
今回は看護過程シリーズの佳境である看護計画です。
計画は看護師の前で発表することも多いと思います。
そんなとき、できればツッコミが少ない方がいいですよね。
今までの看護過程の展開を生かしていけるよう、看護計画の書き方をみていきましょう！

看護計画とは

看護計画は看護過程におけるケアや実施計画のことを指します。
患者の看護診断名を挙げて、それに応じた看護をどう実践していくのかを具体的に書いていきます。
看護の肝であり、看護師や指導者、教員が注目する部分です。
個別性のある看護やケアはここで発揮しろ、と言われることが多いです。

看護計画の構成

看護計画の構成は主に4つに分かれます。

①看護診断と解決目標
②OP
③TP(CP)
④EP

OPは観察計画、TP(CP)はケア計画、EPは教育、指導計画と捉えてください。
看護計画はこの順に上から書いていきます。

①看護診断と解決目標

ここでは、前項目で挙げてきた優先順位1位の看護診断名を挙げます。そして、それに応じた目標を短期目標と長期目標の２つを挙げます。

②OP

ここは観察項目を挙げます。
観察項目のテーマは3つあり、
Ⅰ看護診断で挙げた問題の状況、成果を査定するための項目
Ⅱ原因や誘因を査定する観察項目
Ⅲ必要時ケア選択の判断基準
です。
Ⅱに関しては看護問題の場合に書き、ウェルネスの場合はⅡは飛ばします。
それぞれの項目ごとに根拠も書いていきます。

③TP(CP)

ここでは、看護師や援助者がメインで行う看護について書いていきます。
イメージとしては援助計画の書き方と同じです。この段階では患者さん独自の看護ケアを書いていくため、一般的な看護ケアについて書かなくていいです。
ここももちろん、根拠を書いていきます。

④EP

教育、指導についてを書いていきます。
本人だけでなく、家族への指導もここで書きます。というか、家族が関わる事柄はここに入れていきます。
それぞれの指導に根拠も挙げていきます。

具体例(COPDの患者)

①
♯1.自己健康管理促進準備状態
S:「この薬は気管支を広げる薬」
O:内服自己セット
解決目標
短期目標:内服薬の間違いなくセットをすることができる
長期目標:内服治療に支障をきたすことなく療養生活を送れる

②
【OP】
Ⅰ.看護診断で挙げた問題の状況、成果を査定するための項目
・内服セットを朝、昼、夜のそれぞれで間違いなく行える
・セットした内容で内服を行うことができる
・内服薬の内容に関して理解できている
根拠:内服管理を確認することで、退院後も薬物療法の効果を保った状態で療養生活を送れる。また、退院後の生活での内服管理の意識づけをすることができる。
Ⅱ必要時ケア選択の判断基準
・バイタルサイン、呼吸症状等の身体状態
・不安などの心理状態
・家族同席の有無
根拠:疲労感や呼吸症状が強い状態、不安が強い心理状態のは場合、集中して内服セットを行うことができない。Aさんは妻との二人暮らしのため、妻が同席して確認をした方が妻のサポートを受けられる可能性が高まり、Aさんの薬物療法が確実に行える。

③
【TP(CP)】
〈内服セットの確認〉
・朝、昼、夜の内服セットをその日の朝に行うため、朝の内服までに内服セットの内容を確認する。
・内服セットをしている際は手順をみて、間違いやすそうな部分や手順があるかを把握する。
・間違いや不足があった際は本人と確認をしながら内服セットの修正を本人主体で行ってもらう。

根拠:Aさんの内服セットの状況や内容を確認することでAさん自身が行なっている内服セットが確実なものかを把握できる。また、内服セットの確実性を阻害する要因を把握できる可能性もある。
Aさんは基本的に今後の生活に向けて自身で内服管理を行いたいと考えているため、主体性を尊重した関わりをすることで効果的なエンパワメントが可能になるため。

④
【EP】
〈知識の強化〉
・内服の内容について理解できているかを確認しながら内服セットをしてもらう。
・わからないものや本人が尋ねたものについては効能について説明する
・内服セットの手順で修正した方がよい部分を教える

根拠:内服セットの内容を理解していることで、自身の治療の理解や重要性を実感でき、内服管理の意識づけができる。
手順の修正箇所を指摘することで、より確実性の高い内服管理が可能になるため。

まとめ

看護計画は以上です。
今回挙げた例はあくまでも一例であり、本来ならもっと多くの項目が出てくると思います。特に看護問題で挙げている場合、TPの部分はもっとボリューミーになります(^^;
計画は正直、看護師や指導者から指導を受けて更なる修正を加えていく、というスタイルでいいと思います。学生の段階で全てを網羅するのは至難の業だからです。(患者にもよる)
そういう意味では少し肩の力を抜いて書いてみてください！
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