男子看護学生の鳩ぽっぽです。
今回は全体像の書き方をまとめていきます。
関連図と並んで患者の総合的な分析結果です。
この作成については、アセスメントの結論を組み合わせていくイメージで行っていきます。そのため、一般論などは基本的に入れていきません。
ちなみに、全体像の分量のおおよその目安は800文字くらいです。

※この事例は架空の人物です

1.疾患関連のアセスメントを書く

最初の段落には健康知覚で書いたアセスメントをメインに書いていきます。また、ここは基本的に過去のことを書いていきます。そのため、現在の情報よりも過去の情報や今に至るまでの情報について書いていきます。
①入院に至った経緯
②疾患の原因
③既往、行っていた治療

Aさんは老年期男性である。以前より、長年の喫煙によってCOPDを発症しており、今回、COPDの進行による呼吸困難症状により入院となった。COPDの進行原因は加齢変化による肺機能の低下が考えられる。診断されてからは喫煙をやめており、在宅酸素療法、薬物療法、リハビリテーションによって療養していた。

2.現在の状態(特に問題になっているところ)を書く

2段落目には、現在の状態を書いていきます。基本は健康知覚、栄養、排泄、活動のアセスメント項目の内容を書くことになりますが、特に問題と考えられるアセスメントについては詳しく書きます。
①現在行っている治療や回復の程度
②患者の状態(栄養状態、排泄に関して問題になること、ADLの程度、活動量やセルフケアについて、睡眠や休息について)

現在治療としては、酸素療法、薬物療法、リハビリテーションといった適切な治療が行われており、Aさんの運動機能や呼吸機能が改善してきている。
しかし、労作時の息切れ、呼吸苦、SpO2の低下などの症状が出現しており、AさんのADL自立を阻んでいる。食事行動では、特に症状が強く、食事摂取量の低下がリスクである。排泄行動は呼吸器症状のため自立していない。清潔行動に関しては動作による呼吸器症状の出現から不安を生じており、セルフケアの低下が生じている。全般的な活動量が以上な理由から低下しており、ADLが低下している。また、呼吸器症状のため過剰にエネルギーを消費しており、エネルギーのバランスの乱れから栄養状態の悪化が生じ、易疲労感につながっている。この状態において、休息のための睡眠は不安による中途覚醒や入眠困難により妨げられ、日中に休息を挟むなどして対処している。活動と休息のバランスはかろうじて保たれている。

3.精神・社会面のアセスメントを書く

3段落目は生活や家族、本人の今後に関する意思などについてをまとめていきます。
①以前の生活について(役割、ADLの変化)
②入院に伴う変化に対する感情やストレス
③今後の展望や価値

入院前は自宅で妻と二人暮らしであり、家庭内で夫、地域では町内会役員としての役割を有していた。ADLも高く、在宅酸素療法をしながら自立した生活を送ることができていた。しかし、今回の入院で、役割を喪失したことやADLが低下したことで、役割緊張やストレス、不安、自尊感情の低下が生じている。Aさんは自立した生活をおくることに価値を見出しており、今回の入院はそれを遠ざけるものとなっている。現在は回復してきているため希望を持っているが、本人の思う自立した生活には遠く、更なる回復を望んでいる。

4.最後に看護としてこの人に必要なことを書く

最終段落には、看護の方向性を書いていきます。今までのまとめを踏まえて、何が患者に必要で、どのような介入をしていくべきかを書いていきます。
①課題、問題点
②看護診断名、改善のための行動
③看護として行うこと(ざっくり)

回復期にあるAさんはAさんの思う自立した生活を送るために、治療継続していく必要がある。そのため、健康行動や治療行動を確実に行えることを目標に、看護として、Aさんの治療への理解度を高める介入や自己健康管理能力を強化していく関わりをしていく。

まとめ

全体像の書き方のイメージが掴めましたか？
書き方は自分が習った形式のため、学校によっては違うことがあるかもしれませんが、参考になるとは思います。
今回書いて改めて思ったことは、関連図の後に全体像を書いた方がいいということです。
自分が関連図の方が得意なのもありますが、全体像を書く際に頭で整理できていないと、どのように疾患と現状がつながっていて、何が問題や課題なのかがこんがらがると思います。
関連図を最初に書いておけば、一度簡単に整理しているため、全体像も書きやすくなります。というか、関連図の文章化が全体像という形になります。
中々できないと思う方は是非この順番でやってみてください！
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