［第20回］If もしもあの時～黄色ブドウ球菌菌血症マネジメント～

山田和範　やまだ　かずのり
中村記念病院薬剤部係長

（初出：J-IDEO Vol.4 No.3　2020年5月 刊行）

医師「特発性正常圧水頭症で3ヵ月前に脳室—腹腔シャント術（V-Pシャント術）を施行して入院中だった患者さん，1週間くらい前から37℃台の発熱がみられています．3日前くらいから努力性の呼吸がみられるようになり，本日，酸素飽和度の低下を認め，酸素投与しています．肺炎を疑っていますが，抗菌薬は何がよいですかね？」
薬剤師「肺炎ですか」
医師「ここ2～3日，努力様呼吸がみられていたのですが，酸素投与は特にありませんでした．しかし，本日，呼吸困難感が発現し，O₂部単純X線写真からは左肺野の浸潤影を認め，肺炎を疑っています．血培，痰培，尿培はオーダーしています」
薬剤師「バイタルサインはいかがですか？」
医師「本日の体温は37.6℃，血圧は110/65 mmHg，脈拍は105 bpmと頻脈です．収縮期血圧はここ数日，110～130 mmHgで推移しており，脈拍も100～110 bpmで推移しています．頻脈傾向ですが，全身状態としては比較的安定しています」
薬剤師「そうですか．それでは，尿，喀痰のグラム染色所見が判明次第連絡いたします」
医師「連絡お待ちしています」

　早速，当該患者が入院している病棟で診療録および，検査結果を確認しました．

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コンサルト時現症
87歳，女性．身長145cm，体重36kg．
主訴　発熱，努力性呼吸
入院時からの現病歴　1年前頃より物忘れ，不安，抑うつ症状があり，徐々に進行し，4ヵ月前より歩行障害が進行してきた．4ヵ月前に当院外来にて，特発性正常圧水頭症と診断され3ヵ月前にV-Pシャント術が施行となった．その後，バルブ圧の調整とリハビリで入院加療していた．10日前より下痢で，粘血便もみられた．8日前には30秒ほど全身性強直性間代性痙攣が認められたが自然消失．その後も全身性けいれんが出現したがジアゼパムの静注により1分で消失．粘血便は継続するため抗血小板薬のアスピリンは中止となった．6日前より食事摂取不良のためNGチューブより経管流動食が開始となった．その日に37℃台後半の微熱が認められ，さらに背部，腹部，腋下にかけて発赤が発現し，8日前から開始となっていたレベチラセタムの薬診が疑われ，中止となった．代替薬としてカルバマゼピンが開始となった．
　その後，発赤は消退傾向となり，発作も抑えられていたが，努力性呼吸がみられるようになり，粘血便はおさまったが下痢は継続していた．内服薬のうち，溶性ピロリン酸第二鉄シロップも中止となり，ほかの薬剤は継続となっていた．呼吸困難感が強くなり，マスクでの酸素投与開始となる．
　37.4℃の微熱であるが血液検査上，白血球およびCRPの上昇を認め，胸部単純X 線写真では，左肺野の浸潤影を認め，肺炎が疑われたため，抗菌薬選択について，薬剤師に相談になった．
既往歴　胃潰瘍（43年前：手術2/3切除），冠動脈狭窄症（43年前：心ステント術），糖尿病（20年前），骨粗鬆症（10年前），鉄欠乏性貧血（1年前）
アレルギー歴・副作用歴　なし
飲酒歴　ほとんど飲まない
喫煙歴　なし
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