pHを知るには，血液ガスを測定しなければなりません．

もともとオーダーしてあればいいんですけど，オーダーしてなければ採血しなおさなければならないので，手間と患者さんへの負担になってしまいますよね．

そんな時に便利な裏技のご紹介です．

血液ガスを計測せずにアシドーシスとアルカローシスを察知する方法

ずばり結論は，採血のNaとClの差に注目することです．

【ポイント】
Na-Clが36から大きく外れたら血ガスを検討

採血をしてることが前提ですが，Na-Clを評価すれば，血ガスを見なくても酸塩基平衡異常を察知することができます．

このルールは以下の式から導きます．

アニオンギャップ(AG)=Na+-(Cl-+HCO3-)
Na+-Cl-=AG+HCO3-

HCO3-の正常値を24，AGの正常値を12とすれば，Na-Clは36前後であるべきです．（代入してみてください）

明確なカットオフ値はないですが，2～3以上ずれると気にします．

もちろん，36からずれていればずれているほど異常です．

➀Na-Cl≳38 ：AG or HCO3-が上昇している

基本的にはHCO3-の上昇です．

すなわち，代謝性アルカローシス，もしくは呼吸性アシドーシスの腎性代償を示唆します．

「AG上昇型の代謝性アシドーシスはどうなるの？」って思いましたか？

AG上昇型の代謝性アシドーシスの場合，同じ量のHCO3-が低下するので，AG上昇とHCO3-の低下が相殺して，Na-Clは開大しないんです．

➁Na-Cl≲34 ：AG or HCO3-が低下している

HCO3-の低下であれば，AG正常代謝性アシドーシス，もしくは呼吸性アルカローシスの代償性変化が示唆されます．

但し，AG低下が疑われる以下の病態では，HCO3-の低下が無くてもNa-Clは低下するので注意です．
低Alb血症，高γグロブリン血症，高K血症，高Mg血症，高Ca血症，リチウム中毒　など

まとめ＆実用的な考え方

まとめると，検出しやすいのは代謝性アルカローシスとAG正常（高Cl性）代謝性アシドーシスです．

代謝性アルカローシスの原因は，嘔吐，利尿薬，脱水，ホルモン異常（アルドステロン症）などです．

AG正常（高Cl性）代謝性アシドーシスの原因は，下痢，輸液過剰，腎臓（尿細管）の障害です．

嘔吐とか下痢は，まあ気づくからいいでしょう．

これ，実用的な使い方は，in-out管理なんです．

特に心不全 or/and 腎不全のとき，有用です

例えば，Na-Cl≳38のときは，脱水ないし利尿剤過剰を念頭に置きます．

逆に，Na-Cl≲34のときは，補液過剰がないか考えます．

注意点4つ
➀下痢，嘔吐の有無はチェック
➁Na-Cl≲34の時は，薬剤性の尿細管障害は可能性から外さない
➂Na-Cl≲34の時は，（AG正常代謝性アシドーシス以外にも）低AlbなどのAG低下因子も念頭に置くい
➃GFRの低下した腎不全の場合，AG上昇型代謝性アシドーシスにもなるので注意（Na-Clは動かない）

そして，最後に

「Na-Clギャップおかしいな？」

と思ったら，上述したことを思い浮かべつつ...

「ん？脱水で代謝性アルカローシスかな？血ガスとるか！」

です．

Na-Clギャップですべて解決しようとするものではありません．

悩んだり，正解が知りたければ，血液ガスを追加すればいいんです．

そんな“気づき”を与えてくれるところまでが，Na-Clギャップの最大の役目です．

今回の話は以上になります．

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