大竹文雄・平井啓編『医療現場の行動経済学』を東洋経済新報社から出版いたしました。本の内容をご紹介するために、出版社の了解のもとで、「はじめに」を公開いたします。

はじめに

　「残念ですが、もうこれ以上、治療の余地はありません」。久坂部羊著『悪医』の冒頭の文章である。あなたががん患者だったとして、医者からこのように言われたら、大きなショックを受けるだろう。当然、治療の可能性について、何度も問いただすに違いない。

　『悪医』の主人公の一人で、外科医の森川良生は、「もうつらい治療を受けなくてもいいということです。残念ですが、余命はおそらく三カ月くらいでしょう。あとは好きなことをして、時間を有意義に使ってください」と説明する。副作用で命を縮めるより、残された時間を悔いのないように使ったほうがいいから、患者のためを思って告げるのだという。

　確かに、がんという病気と治療法を熟知し、何度も同じような患者を診てきた医者からみれば当然の判断かもしれない。しかし、そういうことを言われるのは、一人一人の患者にとっては、生涯で初めてのことである。森川医師から治療法がないと言われた、もう一人の主人公であるがん患者の小仲辰郎は、「治療法がないというのは、私にすれば、死ねと言われたも同然なんですよ！」「もう先生には診てもらいません！」と絶望して診察室を飛び出す。医者にとっては合理的で当然の判断でも、患者にはそうではなく「悪医」と受けとられることがある。両者の間には、医療行為の受け止め方に深い溝があるのだ。

　医者である森川は、末期がんの患者が、長生きを望みながら、副作用が強く、命を縮める医療を選択するという心理がわからない。この心理は、行動経済学では損失回避として知られている。人は損失を確定することを嫌うあまり、少しでも損失がない可能性を含んだ選択肢を選んでしまう。冷静に考えれば、損失を確定した方が望ましいが、そうはできない。一生に一度しか直面しない問題ならなおさらである。

　医者からすれば、どうして患者は、合理的な選択をしてくれないのか理解できない。一方、患者からすれば、どうして医者は統計的な数字をあげるばかりで、意思決定を迫ってくるのか理解できない。なぜこのような医者と患者のすれ違いが生じるのだろうか。

パターナリズムとインフォームド・コンセント

　かつての医者は、患者には医学的知識がないことを前提に、医者がよいと思う治療法を選択していた。つまりパターナリズム（温情主義）に基づいて医療行為が行われてきた。患者も医学知識がないので、医者に治療法の選択を任せてきた。かつてなら、がん患者に対して、がんであることを告知しないということは普通であった。

　しかし、医学知識が患者にも普及し始めたことなどから、メリットとデメリットの両方が存在する複数の治療法の中から、いずれか一つを選ばなければならないという医療者側の意思決定の内容が患者側にも知られるようになった。もし、患者側も治療法についての情報提供を受けていたならば、患者は自分の好みを反映したよりよい選択ができた可能性がある。つまり、患者が合理的であれば、自分で治療法を選択した方が、満足度も高くなるはずだ。例えば、がんの告知を受けていたならば、残りの時間でやりたいことをするために副作用が少ない治療の方法を患者が選択したかもしれない。ただし、情報提供の仕方によっては、患者が本当に患者本人にとって望ましい意思決定ができない場合もあることは注意すべきである。

　現在の医療現場では、インフォームド・コンセントという手法が一般的になっている。インフォームド・コンセントは、もともとは、医者が患者に医療情報を提供して、患者が治療の内容や後遺症・副作用の可能性について十分に理解したうえで、医者と患者が治療の方針について合意して意思決定をしていくというものである。歯を抜くような場合であっても、手術の前に、後遺症や副作用の可能性について知らされて、その上で、同意して署名をする。医療訴訟を予防するという意味もあるだろう。しかし、患者の方からすれば、「x％の確率で○○という後遺症が発生する可能性がある」という説明を受けても、なかなか理解することは難しい。特に、医学的な治療法は、後遺症や副作用が発生する可能性が確率的であり、その確率や深刻さが異なる複数の治療法の中から患者自身が選ぶところに難しさがある。

　しかし、現実には、意思決定が非常に複雑で高度なものになっても、医者が患者に情報を提供しさえすれば、患者は合理的な意思決定ができると考えられているように感じられる。これは、伝統的な経済学の人間像が、高い計算力をもち、取得したすべての情報を使って合理的に意思決定するという、ホモエコノミカスとして想定されていたことを思い起こさせる。行動経済学では、人間の意思決定には、合理的な意思決定から系統的に逸脱する傾向、すなわちバイアスが存在すると想定している。そのため、同じ情報であっても、その表現の仕方次第で私たちの意思決定が違ってくることが知られている。医療者がそうした患者の意思決定のバイアスを知っていたならば、患者により合理的な意思決定をうまくさせることができるようになる。また、医療者自身にも様々な意思決定におけるバイアスがある。そうしたバイアスから逃れて、できるだけ合理的な意思決定ができるようにしたい。患者も行動経済学を知ることで、自分自身でよりよい意思決定ができるようになるだろう。

リバタリアン・パターナリズムとシェアード・ディシジョン・メーキング

　本人の選択の自由を重視するのがリバタリアンである。しかし、行動経済学が明らかにしてきたように、人間の意思決定が合理的なものから乖離することがあるのも事実である。その場合に、本人の選択の自由を最大限確保したうえで、よりよい選択を促すような仕組みを提供することが望ましいという考え方が、リバタリアン・パターナリズムと呼ばれる考え方である。例えば、ダイエットをしたいと思ってはいるが、ダイエットを先延ばししてしまうという場合に、ダイエットを無理なくさせるような環境を設定していくというものである。ダイエットしないという選択の自由は確保したうえで、ちょっとした仕組みの設定でダイエットを促すのである。

　リバタリアン・パターナリズムで、人々の行動変容に用いられる手法の代表的なものにナッジがある。ナッジとは、「軽く肘でつつく」という意味である。例えば、企業年金に全従業員を加入させておいて、制度からの退会を自由にしておくことは、デフォルト（初期設定）から変更しにくいという人の特性を使ったナッジである。この場合、企業年金から退会することも退会しないことも自由である。退会のための手続きが非常に簡単であっても、多くの人は退会しない。逆に、加入しないことがデフォルトで、加入のための手続きをする必要があれば、人々の加入率は低くなってしまう。加入や退会のための手間が非常に小さければ、十分に選択の自由が確保されていると考えられる。それにもかかわらず、私たちの行動はデフォルトに左右される。こうした行動経済学的な特性をうまく利用すれば、私たちの意思決定をよりよいものにして、健康水準を高めることができる。

　医療の意思決定においても、インフォームド・コンセントのように、医療者が患者に十分な情報さえ与えれば患者が最適な意思決定をするという前提を見なおし、患者がよりよい意思決定ができるように医療者が患者の意思決定を支援していくという考え方（シェアード・ディシジョン・メーキング）が生まれてきた。したがって、シェアード・ディシジョン・メーキングを行ううえで、行動経済学の考え方を理解しておくことは重要である。

本書の構成

第1部　医療行動経済学とは

　本書は、3部から構成されている。第1部では、医療行動経済学の概要が説明されている。第 1章では、診療室での患者と医療者の会話をもとに、どのような行動経済学的バイアスが観察されていて、それに医療者はどのような対応をとるかが紹介される。具体的には、「ここまでやって来たのだから続けたい」「まだ大丈夫だからこのままでいい」「今は決めたくない」「『がんが消えた』という広告があった」といった、患者の発言をどのように行動経済学で解釈するかを議論する。この章で、行動経済学を実例から実感してもらえるだろう。

　第2章では、行動経済学の枠組みについて、理論とその応用法について説明する。医療行為の効果はほとんどの場合不確実である。どのような治療を行うべきなのかというのは、医療者にとっても患者にとっても不確実性のもとでの意思決定だと言える。そのような場合、私たちは確実性を重視し、損失を過度に嫌うために、非合理的な行動をとりがちである。また、病気の予防や治療の効果はすぐには表れないことが多い。そうすると、私たちは現在の楽しみと将来の健康という異なる時点での比較をして、現在の行動を決めることになる。ところが、私たちは現在を常に重視してしまいがちで、先延ばし行動をとることが多い。これが、医療においては大きな問題となる。さらに、私たちは、周りの行動に影響されるし、様々な認知バイアスの影響も受ける。こうした特性をよく知っておけば、私たちの行動をよりよいものにナッジしていくことができる。

　第3章では、医療分野における行動経済学的研究を紹介する。リスクを嫌う人は、健康行動に熱心である傾向があるが、検診受診についてははっきりしないようである。これは、検診を受けても確実に治るわけではないというリスクがあるためだと考えられる。また、せっかちな人や先延ばししがちな人ほど健康的な行動を取らないという研究結果が多い。さらに、行動経済学的特性を利用したナッジは、患者の意思決定に影響を与えることが多くの研究で示されている。そして、ナッジが患者の行動に影響を与えるためには、医療者へのナッジを同時に行うことが有効ではないかと考えられている。

第2部　患者と家族の意思決定

　第2部では、主に患者と家族の意思決定のバイアスについて議論する。まず、第４章では、がん治療における患者の意思決定を支援するために行動経済学がどのように応用できるかを議論する。この章では、事例やアンケート調査をもとに、「バイアスを理解することが、がん治療における医療者間の議論や合意形成に役立つ可能性がある」「治療の差し控えや在宅療養を選択する場面ではヒューリスティックスをうまく使う能力があるのは、ソーシャルワーカーや訪問看護師である」「経験ある医療者の場合、無意識に使っているナッジの有効性に気づき、意図的にナッジを使ってみるとよい」「人生の大切な選択をする場面では、情報が多すぎると人間の脳は混乱をきたし、考え違いや判断の誤りが生じる」といった実践的な考察がなされている。

　第５章では、ナッジを使ってがん検診の受診率を引き上げる手法とその効果が紹介されている。まず、大腸がん検診の受診率向上には「今年度、大腸がん検診を受診しなければ、来年度は便検査キットが送付されません」という損失フレームのメッセージが有効である。つぎに、乳がん検診の受診率向上には、目標、計画、恐怖心などの違いを踏まえ対象者によって異なるフレーミングのナッジをすることが有効である。さらに、肝がん予防のためには、検査を「受検」する、精密検査を「受診」する、抗ウイルス治療を「受療」するというステップが必要だが、それぞれにナッジは有効である。

　第６章では、子宮頸がんの予防行動が日本で進まない理由について、行動経済学的な観点からアンケート調査をもとに分析する。HPVワクチン接種や子宮頸がん検診が進まない理由として利用可能性ヒューリスティックが考えられること、みんながワクチンを接種するまで接種を控える傾向は同調効果などで説明できること、現在の健康状態を参照点にするのではなく、子宮頸がん罹患の重大性を参照点にして人々が考えるようになれば、予防行動が進む可能性があることが明らかにされる。

　第7章では、遺族の後悔について行動経済学をもとに議論する。遺族は患者本人の治療法について、様々な後悔をすることが多い。行動経済学の知見からは、「後悔を減らすうえで有効なのは、参照点を状況に即したものに意識的に変えていく」「後悔を引き起こす現在バイアスが自分にあることを自覚して、あらかじめ自分で将来の選択肢を少なくするようなコミットメント手段を使う」「後悔することを恐れすぎない」という３つのヒントが得られる。

　第８章では、高齢患者の意思決定支援の方法について紹介する。高齢者は若年成人に比べて認知能力が低下していることが多いので、意思決定を支援することが必要になる。つまり、高齢者と若年成人では意思決定に至る戦略が異なる。高齢者では、効率的に意思決定に至るために、経験を用いて「こうあるだろう」と推測しながらまとめていく傾向にあり、決定にバイアスが生じやすいのである。そのため、高齢患者の意思決定を支援するうえで、バイアスの影響を受けやすいことを踏まえた説明、選択肢の提示が望まれる。

　第9章では、臓器提供の意思表示はどうあるべきかを検討する。日本人の多数派は、脳死や心停止になった場合に臓器提供をする意思があるかどうかについて意思表示をしていない。この意思表示は、デフォルトによって大きな影響を受ける。ところが、臓器提供には複数の意思決定者が関与しており、意思の一貫性が想定しづらいことが問題である。そのため、政策的介入にはそれぞれの立場やシステム全体への影響を考慮した倫理的配慮が不可欠だと考えられる。

第3部 医療者の意思決定

　第3部では、医療者の意思決定のバイアスを考える。医療者は、医療の専門家なので、常に医学的知識に基づいて最善の意思決定をしているはずだ、と一般には考えられている。患者は非合理な意思決定をすることが多いが、医療者は合理的な意思決定をしていると多くの医療者は考えているだろう。しかし、医療者自身も様々な行動経済学的なバイアスのもとで意思決定をしがちであることを自覚する必要がある。

　第10章では、医師が直面する重要な問題として、延命治療について焦点をあてる。人工呼吸管理を一度始めるとやめるのは難しいと言われている。それは、生命維持治療の「差し控え」と「中止」が異なる医療行為に見えるからである。これは、行動経済学的特性に大きく影響を受けているのだ。もう一つ、医療者が生命維持治療を中止することを躊躇する要因として「違法性を問われる恐れ」があげられる。しかし、実際にはこの10年以上の間、警察の介入は行われていない。一方で、厚生労働省や各専門団体によるガイドラインが整備されてきている。生命維持治療の差し控えや中止に関するガイドラインは法的根拠に基づくものではないが、様々な行動経済学的特性に起因する心理的影響を回避・軽減させる役割をもつのである。

　第11章では、医療者が行動経済学的なバイアスに陥りやすい状況として、循環器疾患治療を例にあげて分析する。循環器病の急性期は、意思決定（心肺蘇生行為を行うかどうかなど）を合理的に行うことは特に難しく、急性期に対応する医師側の行動経済学的特徴を医師自ら理解しておく必要があること、循環器病の慢性期においては、生活習慣病の観点から行動変容とその持続性が重要であることが、指摘される。

　第12章では、医師にも行動経済学的な意思決定のバイアスがあることを説得的に議論する。特に、治療法についてのガイドラインが遵守されていないことが問題である。医師の性別で比べてみると、女性医師は、男性医師に比べてよりガイドラインを遵守する傾向があるなどの特徴があり、女性医師が担当した患者は、 男性医師の担当患者に比べて死亡率も低くなっているというアメリカでの実証結果が紹介される。そのため、医師に対するナッジの利用についての研究が期待されている。

　第13章では、看護師のバーンアウトについて、行動経済学の観点から議論する。一般には、他人を思いやる気持ちの強い人の方が看護師に向いている、と思われているが、分析結果は、それを否定する。それは、患者の喜びを自分の喜びに感じるような看護師ほどバーンアウトしやすいからであり、そのようなタイプの看護師は、睡眠薬や精神安定剤を常用している傾向がある。この分析結果は、看護師の育成方法や配置のあり方に対して示唆的である。

　本書は、医学、公衆衛生学、心理学、人類学、ソーシャル・マーケティング、行動経済学の各分野の研究者が集まって、行動経済学の医療への応用について行ってきた研究会の成果である。本書の副題にあるとおり、医者は患者の意思決定を理解できないことが多い。研究会に参加した医療者の多くは、行動経済学を学んで、患者の意思決定を理解できるようになったという感想をもった。一方で、医療者自身も様々なバイアスに直面している。多くの医療者は、それを認めたがらないが、本書で紹介されたような研究成果に直面すると納得せざるを得ないはずだ。

　大阪大学社会経済研究所共同利用・共同研究拠点、サントリー文化財団、大阪大学社会ソリューションイニシアティブ（SSI）には、本書の研究プロジェクトにご支援頂いたことを感謝したい。執筆者の一人である佐々木周作さんは多くの原稿に有益なコメントをくださった。共編著者の平井啓さんは、本書の執筆グループのもとになる研究会を組織してくださった。研究会の事務をしてくださった田中奈津紀さん、そして、すばらしい編集をしてくださった矢作知子さんにお礼を申しあげる。

大竹文雄