キーポイント

• 強直性脊椎炎（AS）/axial脊椎関節炎の全領域は、放射線学的AS（修正ニューヨーク基準による）と非放射線学的AS/軸索疾患の両方からなる。

• 軸性脊椎関節炎の分類基準とMRIは、ASのスペクトルを拡大したが、特異性に欠ける。分類基準を診断ツールとして使用することは、過剰診断と不適切な管理につながる。

• 非放射線学的AS/軸索脊椎関節炎は、修正New York基準によるASよりも不均一である。

• HLA-B27の有病率は大きく異なり、男性優位性はなく、患者はX線検査による仙腸関節炎に進行することもあれば、進行しないこともある。

• 仙腸関節のMRIは、従来のX線写真に構造的変化が現れる前に、炎症性病変と構造的病変を示すことがある。

• 多くの集団において、X線ASはHLA-B27陽性者の1％～3％にみられる。本疾患は、AS患者の家族においてより一般的であり、HLA-B27+のAS患者の第一度近親者の約10％にX線ASがみられる。

• 非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）、理学療法、患者教育が第一選択療法である。

• TNF阻害薬は、中等症から重症の症状や徴候を効果的に治療する。IL-17Aのような他のサイトカインを標的とする生物学的製剤も臨床的に有効である。

はじめに

AS患者の多くは、30代で背部痛を発症する。背部痛の発症から、臨床医がASの確定診断を下すまで、平均して6～8年かかる。大半の患者におけるこの診断の遅れは、主に以下のことに起因する。
MRI上の活動性仙腸関節炎は、レントゲン写真上の仙腸関節炎の出現を予測する。したがって、ASの早期段階にある患者の多くは、典型的なASの特徴的な臨床症状を示すが、明確な仙腸関節炎はX線写真に現れないことがある。そのため、修正NY基準に従ってASに分類されない可能性がある。
早期ASが疑われるこのような患者では、MRIで仙腸関節炎を発見するのが最善である。この所見はまた、かなりの割合の患者が、ある時点でSI関節に炎症が見られるものの、その後数年間はX線写真上検出可能な損傷がなく、この（放射線学的ではない）病期にとどまることを意味している。したがって、これらの患者を正しく表現するために、早期ASという用語は使われず、非放射線学的軸椎関節炎（nr-axial SpA）というより適切な用語が使われている。軸性脊椎関節炎（軸性SPA）という用語は、非放射線学的 ASと古典的な放射線学的AS（修正New York基準による）の両方を含む。修正New York基準とは異なり、nr-axial SpA患者では、男性優位のASはみられない。
グループレベルでは、nr-axial SpA患者は、修正New York基準によるAS患者よりも、TNF阻害剤による治療に対して良好な反応を示さない傾向がある。最近の前向きデータでは、nr-axial SpA患者の約5％～10％が、5年間の追跡調査後、特にMRIによる炎症がある患者において、X線性の仙腸関節炎を発症することが示されている。しかし、多くの側面は、非放射線性ASや軸性SpAの患者にも当てはまる。

• Schoberテスト(またはその改定版)は、腰椎の前屈制限を検出するのに有用であるが、初期の疾患では通常正常である。患者が直立した状態で、第5腰椎棘突起(通常、 後腸骨棘または「ビーナスの窪み」の高さ)上の皮膚にペンで印を1つ付け、その10cm上の正中線上にもう1 つ。その後、患者に膝を曲げずに最大に前屈してもらう。両マーク間の距離が15cm以下であれば、腰椎の可動性が低下していることを示す。側屈も低下している可能性があり、脊柱回旋が痛みを引き起こすこともある。

Schober Test For Ankylosing Spondylitis | OrthoFixar 2023

・modified schober test

• 患者は立った状態で、検者は両方の上後腸骨棘 (PSIS) にマークを付け、両方のマークの中心に水平線を引きます。

• 2 番目の線は 1 番目の線の 5 cm 下にマークされます。

• 3 番目の線は最初の線の 10 cm 上にマークされます。

• 次に、患者はつま先に触れようとするかのように前屈するように指示され、検者は上部の線と下部の線の間の距離を再測定します

• ショーバーテスト陽性:前屈時の長さの増加が 5cm 未満: 腰椎可動域の減少、強直性脊椎炎 (画像は主に AS に関与する脊椎の領域を示しています)

• https://www.physio-pedia.com/Schober_Test

Pearl: 放射線学的ASを有する白人患者の約90％がHLA-B27を保有しているのに対し、アフリカ系黒人および日本人では、ASおよびHLA-B27はほとんど存在しない（B27の有病率は1％未満）

comment: “ This might reflect differences in the distri- bution of HLA-B27 among races. Approximately 90% of white patients with radiographic AS possess HLA-B27, whereas AS and HLA-B27 are nearly absent (prevalence of B27 <1%) in Afri- can blacks and Japanese.”

• ASの有病率は地域社会では非常に低く、HLA-B27症例の約5％しかASを発症しないため、HLA-B27を用いた集団スクリーニングは推奨されない

• 一般集団では、地域差や地理的な差はあるものの、疾患に関連したB27サブタイプを有するHLA-B27+成人の約1％から2％に、X線ASが発症すると考えられている

• HLA-B27の有病率が高い地域には、スカンジナビアと北アメリカの先住民が含まれ、アフリカの大部分とオーストラリアのアボリジニでは有病率が低い。このような変異は、人類の歴史における集団のボトルネック、あるいは一部の集団におけるHLA- B27の自然淘汰の結果かもしれない。HLA-B27はHIV感染を防御する。別の選択圧のせいかも。

Pearl: IL23RとASとの関連性の遺伝学的発見は、この経路がASに関与していることを初めて示したものであり、IL-23経路の阻害剤をASに使用するための再位置付けを推進した。現在、IL23Rには、AS、IBD、乾癬、その他の関連疾患に関連する、独立した関連性を持つ多型が複数同定されている。IL12B、TYK2、JAK2、IL1RL1、IL1RL2、IL6R、PTGER4、CARD9などIL-23経路と相互作用する他の遺伝子もASと関連している。

comment: “ The genetic discovery of the association of IL23R with AS was the first demonstration of the involvement of this pathway in AS and has driven the repositioning of inhibitors of the IL-23 pathway for use in AS. There are now multiple polymorphisms identified with independent associations at IL23R that are associated with AS, IBD, psoriasis, and other associated diseases. Several other IL-23 pathway genes have also now been associated with AS, including IL12B, TYK2, and JAK2, as well as other genes that interact with the IL-23 pathway such as IL1RL1, IL1RL2, IL6R, PTGER4, and CARD9. “

• AS患者の5～10％が臨床的にIBDと診断され、さらに70％が不顕性の腸炎を呈していることから、ASと腸炎の臨床的重複は長年にわたって認識されてきた。

• IL-23は粘膜の健康の重要な制御因子であり、抗微生物応答と細胞外細菌からの保護を媒介する。IL-23は、AS患者の終末回腸で著明に増加する。

• ただ、ウステキヌマブは、クロー ン病、乾癬、PsAへの使用が承認されているにもかかわらず、生物学的製剤未使用のAS患者を対象とした試験が主要評価項目を達成できなかったため、第III相プログラムは早期に終了した。

Pearl: 急性前部ぶどう膜炎(AAU)または虹彩毛様体炎は、ASの最も一般的な関節外症状であり、患者の25%から30%が経過中に発症する。関節疾患の活動性との間に明確な関係はない。

comment: “ Acute anterior uveitis (AAU) or iridocyclitis is the most common extra-articular manifestation of AS, occurring in 25% to 30% of patients at some time during the course of the disease.”

• 疾患活動性と無関係なのは意外ですね。

Pearl: 大動脈炎がASの他の特徴に先行することがある。大動脈弁閉鎖不全の主な原因は 、大動脈の炎症と拡張である。大動脈弁閉鎖不全と心伝導障害は、末梢関節に病変のある患者に2倍多くみられ、15年経過した患者では2.7%、30年経過した患者では8.5%にみられる(Bull Rheum Dis. 1958 Nov;9(3):171-4.)。ASでは、心筋梗塞の有病率が一般集団の1.2%に比 べ、4.4%と高い。

comment: “ In rare situations, aortitis may precede other features of AS. Aortic incompetence was noted in 3.5% of patients who had the disease for 15 years and in 10% after 30 years.119 Inflammation and dilation of the aorta are the main causes of aortic valve incompetence. In AS the prevalence of myocardial infarction is increased (4.4%) in AS patients compared with 1.2% in the general population”

• 大動脈炎単独先行だったら気付けませんね。心筋梗塞に要注意ですね。

Pearl: 肺病変はASのまれな晩期病変である。肺病変は、肺上葉の線維化がゆっくりと進行することを特徴とし、 平均してAS発症後20年で現れる。患者は咳、呼吸困難 、時には喀血を訴えることがある

comment: “ Lung involvement is a rare and late manifestation of AS. It is characterized by slowly progressive fibrosis of the upper lobes of the lungs, appearing, on average, 2 decades after the onset of AS. Patients may complain of cough, dyspnea, and sometimes hemoptysis.”

https://ajronline.org/doi/10.2214/AJR.12.8961

• 肺尖部が線維化する病気は数多いが結核、サルコイドーシス、珪肺症が有名(Upper Lobe–Predominant Diseases of the Lung | AJR)

Pearl: 胸椎(肋椎関節および肋横関節を含む)が侵され、肋骨関節および胸鎖関節炎が発生すると、患者は咳やくしゃみによって増強される胸痛を経験することがあり、これは時に "胸膜痛 "として特徴づけられる 。しかし、胸骨部の胸痛もまた、この疾患の初期症状であることがある。胸痛は、IBPに加えて診断的価値がある(感度48%、特異度93%)。

comment: “ With subsequent involvement of the thoracic spine (including costovertebral and costotransverse joints) and the occurrence of enthesitis at the costosternal and manubriosternal joints, patients may experience chest pain accentuated by coughing or sneezing, which is sometimes characterized as “pleuritic.” However, chest pain at the sternal region may also be an early manifestation of the disease. Chest pain has—in addition to IBP—diagnostic value (sensitivity 48%; specificity 93%).(https://acrabstracts.org/abstract/specificity-of-spinal-pain-features-in-assessment-and-classification-of-spondyloarthritis/)”

Pearl: 馬尾症候群はまれではあるが、長期にわたるASの重篤な合併症である。腰仙神経根を侵すため、痛みや感覚障害が生じるが、排尿・排便症状もしばしばみられる 。 徐々に尿失禁や便失禁、インポテンス、鞍部麻酔、時には足首の突っ張り感が消失することもある。運動症状はあっても、通常は軽度である

comment: “ The cauda equina syndrome is a rare but serious complication of long-term AS. The syndrome affects lumbosacral nerve roots. This gives rise to pain and sensory loss, but frequently there are also urinary and bowel symptoms. Gradual onset of urinary and fecal incontinence, impotence, saddle anesthesia, and occasionally loss of ankle jerks occurs. Motor symptoms, if present, are usually mild.”

• ASの神経学的合併症は、椎体の骨折、不安定性、圧迫 、炎症によって引き起こされる。C5-C6またはC6-C7レベルは、最も一般的な損傷部位である。

• 馬尾症候群 (CES) は、長期にわたる AS (CES-AS 症候群とも呼ばれる) 患者にみられる稀な神経症状であり、1961 年に初めて報告されました。脊髄硬膜嚢が拡大した状態で、通常、脳脊髄液 (CSF) 圧が最大となる腰仙骨領域が関与します ]。マルファン症候群、神経線維腫症 I 型、エーラス・ダンロス症候群、および長期にわたる AS の患者に時折見られます(Br J Radiol. 2011 Jun; 84(1002): e123–e125.)

Pearl: AS患者では、腎合併症の発現率が高い可能性がある。IgA腎症は、AS患者の多くにみられる。

comment: “ Renal complications may be elevated among patients with AS (Arthritis Care Res (Hoboken) 66(3):440–445, 2014.).

• 続発性腎アミロイドーシスは、AS の腎臓関与の最も一般的な原因 (62%) であり、次に IgA 腎症 (30%)、メサンギウム増殖性糸球体腎炎 (5%)、およびまれに膜性腎症 (1%)、限局性分節性糸球体硬化症 (1%) が続く(https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9890685/)

Pearl: 特にTNF阻害剤による炎症の解消は、仙腸関節と脊椎における脂肪形質転換の発生と関連している(Ann Rheum Dis 72:23–28, 2013)。一方、すでに脂肪形質転換がみられる炎症性病変は、たとえ治療によって炎症が治まったとしても、新生骨形成に至るリスクが高い。そのため、抗炎症剤による効果的な治療のための機会の窓(window of opportunity)という概念が提唱されている。

comment: “ Evidence suggests that inflammatory lesions with no signs of concomitant fat metaplasia may resolve completely without sequelae, provided effective anti-inflammatory therapy is administered. On the other hand, inflammatory lesions that already demonstrate fat metaplasia may be at higher risk of developing into new bone formation, even if the inflammation resolves with treatment. Consequently, the concept of a window of opportunity for effective treatment with anti-inflammatory agents has been proposed and will require further testing in prospective studies(Ann Rheum Dis 72:23–28, 2013).”

• MRI検査は仙腸関節のT1WとSTIRを含むべきである. ガドリニウムによる造影は、滑膜炎や被膜炎などの病変を示すのに有用であるが、これらはしばしば軟骨下骨髄浮腫と併発するため、診断的有用性は高まらない.

• 脊椎の炎症は、MRIによってのみ可視化でき、通常、 椎体前方および後方の椎体隅角部、椎間板周囲の骨髄浮腫として認められる(図80.4参照)。肋椎関節、肋横関節、ファセット関節のような側方および後方の炎症が治まると、これらの同じ部位に脂肪形成が生じる.

• ASASに従ったMRI-仙腸関節の陽性の定義

連続する2スライス以上に1骨髄浮腫以上の病変が存在する場合、または1スライスに複数の骨髄浮腫病変が認められる場合、SPAを強く示唆する骨髄浮腫病変が存在する場合、MRI-SIはASASの定義に従って陽性とみなされた。骨髄浮腫を伴わない滑膜炎、腱鞘炎、被膜炎のみの存在は、MRI-SI陽性には不十分である。脂肪形質転換は、軟骨下骨に隣接し、境界が明瞭で、T1W信号が一様に増加する場合に診断上有用である。(Ann Rheum Dis 74:2016–2021, 2015)

• 骨髄浮腫および/ または脂肪形質転換を示す椎体隅病変は、健常人、特に機械的障害のある患者では、2〜3脊椎レベルで観察されることがある。

• ただ一方で、ASASの軸性SpA分類基準にMRI-spineを画像判断基準として追加した結果、AS/軸性SPAと分類された患者の割合が1〜2%増加しただけであり、推奨されない (Ann Rheum Dis 76(10):1731– 1736, 2017.: 症状持続期間が最長 3 年の CBP 患者の 2 つのコホートでは、MRI-SI および X-SI で仙腸炎のない患者において 脊椎MRI陽性が認められることはまれ。)。

• 椎体病変の画像

以下
Baraliakos X, et al. Ann Rheum Dis 2022;0:1–9. doi:10.1136/annrheumdis-2021
MRI lesions of the spine in patients with axial spondyloarthritis: an update of lesion definitions and validation by the ASAS MRI working group より

Active lesion

（A）単形（太い矢印）および二形（細い矢印）病変を伴う前方および後方脊椎炎。
(B）胸椎外側の炎症性病変（矢印）。ファセット関節病変（矢頭）。
(C）外側炎症性病変（太矢印）、肋骨の炎症（破線矢印）、横突起の炎症（細矢印）。

軸性脊椎関節炎患者の腰椎における活動性変化の徴候： 胸椎では前椎角部の炎症性病変が顕著であるが、腰椎ではより軽微である（矢印）。

構造的病変

軸性脊椎関節炎患者の腰椎における構造変化の徴候：腰椎の椎体角部びらん（矢印）

軸性脊椎関節炎患者の腰椎における構造的変化の徴候：bridging syndesmophytes/ankylosis（矢印）または椎間板内（アスタリスク）を有するセグメントを含む、異なる大きさの椎付着部（矢印）を起源とする骨成長。(bone growth with origin at the attachment site of the annulus fibrosus of different size (arrows) including a segment with bridging syndesmophytes/ankylosis (arrowhead) or within the intervertebral disc (asterisk))

軸性脊椎関節炎患者の胸椎における構造変化の徴候： ファセット関節（アスタリスク）と後方椎体間関節症（矢印）。

軸性脊椎関節炎患者の腰椎における構造変化の徴候：椎体前角および後角の脂肪病変

• Romanus lesion(shiny corner)

椎体隅角の三角形の辺縁明瞭な信号変化
AJR Am J Roentgenol. 2008 Jul;191(1):124-8.

• Fatty Romanus lesion

Romanus lesionの中でも炎症後変化で脂肪変性を起こしている状態
fatty romanus lesion 5つ以上あるとSpA　Sp 98%  PLR 12.6
Ann Rheum Dis. 2010 May;69(5):891-4.

炎症性腰痛を伴う症候性強直性脊椎炎の患者。(A)T1W像に複数の胸腰部脂肪性Romanus病変(矢印)を認める。(B)L5に非診断性の低悪性度炎症性角部病変を1つ認めるが、それに対応する正常STIR脂肪抑制像。

T1強調MRI像。(A）脊椎関節症における多発性の胸部脂肪性Romanus病変。(B)脊椎関節症における多発性胸椎および胸腰椎脂肪性Romanus病変の別の例。

• Andersson lesions

椎間板病変、椎骨病変、「破壊的椎骨病変
Clin Rheumatol. 2009 Aug; 28(8): 883–892.

• 仙腸関節の画像

Defining Active Sacroiliitis on Magnetic Resonance Imaging (MRI) for Classification of Axial Spondyloarthritis –a Consensual Approach by the ASAS/ OMERACT MRI Groupより

活動性の仙腸関節炎を反映する骨髄浮腫。骨髄浮腫はSTIRシーケンスで高強度信号として現れる。仙骨孔間骨髄信号が骨内の正常信号の割り当ての基準となる。罹患した骨髄領域（矢印）は軟骨下および関節周囲に位置する（A、C、D；STIRシーケンス）。T1シーケンスでは（B、Aと同じ患者）、骨髄浮腫はしばしば低輝度信号として現れる。D. 左腸骨の骨髄浮腫（白矢印；STIRシーケンス）。このスライスでは1つの信号しか見えないので、活動性仙腸関節炎の定義を満たすためには、少なくとも隣接する1つのスライスでも信号（骨髄浮腫）が見える必要がある（本文も参照）。

活動性の炎症性病変としての滑膜炎は、造影T1強調脂肪飽和画像で高輝度信号として現れる。B. STIRシーケンス；仙腸関節内の信号強度はあまり明るくない。C. T1シーケンス（比較のため

enthesisとcapsulitis。造影T1強調脂肪飽和像における骨間靭帯のenthesis（AおよびBの白矢印）： A.半冠状像、B.半軸像。左腸骨の骨炎（AおよびBの黒矢印）も認められる。C. capsulitis（矢印）は仙腸関節被膜の高輝度信号である。前方では、関節包は腸骨と仙骨の骨膜に徐々に続いている。したがって、関節包炎は内側および外側の骨膜に進展している可能性がある（造影T1強調脂肪飽和像）。右仙腸関節の骨炎（活動性仙腸関節炎）もこの患者にみられる。

SPA関連仙腸関節炎の鑑別診断： 感染と骨折。AおよびB：左仙腸関節の感染性（敗血症性）仙腸関節炎。左仙腸関節にみられる骨髄浮腫は、骨から軟部（白矢印）まで広く広がっており、解剖学的境界を越えている（A, STIRシーケンス）。CおよびD：左仙骨の不全骨折（矢印）。C. STIRシーケンス：左仙骨の広い範囲に不均一な外観の広範な骨髄浮腫を認める。D.左仙骨の低輝度信号を示すT1強調シーケンス；Cと同じ患者。

骨髄浮腫診断のピットフォール。A. 右仙腸関節下部の偽陽性（高強度）信号（白矢印）を伴うコイル効果（白矢印）（STIRシーケンス）。B.偽陽性信号は造影T1強調脂肪飽和像ではそれほど強くなく、したがってアーチファクトと考えられる。しかし、この解剖学的領域（仙骨下部）の強い信号は、時にenthesisに関連した骨髄浮腫を示すことがあることに注意。左仙腸関節腔に血管（丸）に囲まれた靭帯による高強度信号が認められる；STIR法。この高強度信号は1スライスのみで確認でき、連続したスライスでは確認できないため、骨髄浮腫と誤解してはならない。

構造的損傷病変。AおよびB. 硬化。硬化はすべてのシークエンスで低ポイントセンス信号として現れる。A.右腸骨に硬化領域（低ポイントセンス信号、白矢印）を示すT1シーケンス。B.右仙腸関節の硬化（低ポイントセンス信号、黒矢印）だけでなく、活動性の仙腸関節炎を反映する広範な骨髄浮腫を示すSTIRシーケンス（Aと同じ患者）。C. 関節周囲脂肪沈着。脂肪沈着はT1シーケンスで高強度信号（黒矢印）として現れる。脂肪沈着は仙腸関節の以前の炎症を反映している可能性がある。
D. 骨架橋/強直。骨橋はT1画像で低信号として描出される。この信号は、正常骨信号の基準となる仙骨孔間骨髄信号と類似している。この例では、互いに正対する骨芽が融合し、関節を横断する骨橋（白矢印）を形成している。

Lambert RGW, et al. Ann Rheum Dis 2016;0:1–6. doi:10.1136/annrheumdis-2015-208642　より

仙腸関節（SI）MRI-非放射線学的軸性脊椎関節炎における典型的な炎症性仙腸関節炎。期間3ヵ月以上の炎症性腰痛を有する26歳男性のSI関節のMRI。STIRでは、炎症性仙腸関節炎による骨髄水腫（BMO）に典型的な、両側の腸骨に異常な信号増加（矢印）が認められる。BMOはすべて軟骨下に存在する；BMOは多巣性である；各病変はかなりの大きさである；それらの辺縁は不明瞭である；右下腸骨病変はより大きく、この病変の一部は脳脊髄液に類似した信号強度で強く明瞭である（図示せず）；T1強調シーケンスで信号強度が低下した対応する領域がある（T1上の矢印）。MRIやX線撮影では、びらんやその他の構造的損傷の証拠は認められなかった。これらの特徴はすべて炎症性仙腸関節炎に典型的である。

MRIによる仙腸関節（SI）-硬化性腸骨骨炎（OCI）。4年間持続する腰痛と臀部痛を有する28歳女性に対し、2人目の妊娠1年後にSI関節のMRIを施行した。STIRでは、左腸骨に異常な信号増加（矢印）が認められ、非特異的な外観を呈している。BMOは、T1強調シークエンスで信号強度が低下した領域（T1上の矢印）を囲む円弧状の輪郭を有し、X線硬化症に相当する。複数のスライスで、より顕著な硬化と強度の弱いBMOがみられた。この所見の軟骨下という位置は、脊椎関節炎や機械的な原因による病変で見られることがある。異常の境界が非常に明瞭であるため、病因の鑑別には役立たない。T1シークエンスは、非特異的な観察である硬化を除き、構造的損傷（びらん、脂肪転移、アンキローシス）の証拠を示さなかった。この患者は10年間経過観察され、その後OCIの診断が確定した。

MRIによる仙腸関節（SI）-機械的腰痛。3ヵ月以上の機械的腰痛を有する31歳男性のSI関節のMRI検査。
3ヵ月以上持続。STIRでは、左腸骨の軟骨下骨に異常な信号増加（矢印）が認められ、非特異的な外観を呈している。BMO病変が明瞭に認められるが、それは小さく、T1強調シークエンスでは、関節面に平行な同じ位置に、さらに小さな超低信号の焦点が認められる。SI関節に構造的損傷の証拠はない。これらの冠状画像は、L5/S1における椎間板変性の証拠も示しており、髄核の高さと信号強度の低下、環状部の膨隆、椎間板外周のModic type 1反応性炎症（STIRで明瞭）が認められる。患者は経過観察され、機械的腰痛の原因の最終診断は椎間板変性であった。左SI病変の原因は証明されていないが、SI関節の軽度の変形性関節症に伴う小さな疲労ストレス反応である可能性が高い。このようなMRI所見は、体重を支える関節の変性に伴って頻繁にみられる。

MRIによる仙腸関節（SI）-健康なボランティア。STIRでは、両SI関節の軟骨下骨に異常な信号増加（矢印）が認められる。この所見は少なくとも両側2スライスで明瞭に認められた。STIR上の病変は小さく（左12mm、右8mm）、SI関節の前縁に近い位置にある。これらの画像や他の画像でみられた "関節腔 "のいくつかの明るい信号は、軟骨変性を疑うものである。T1強調シークエンスでは信号変化はわずかであり、構造的損傷の変化は認められない。

MRIによる仙腸関節（SI）-非放射線学的軸性脊椎関節炎（SPA）における典型的な所見で、最小限の炎症と構造的損傷の変化を示す。持続3ヵ月以上の炎症性腰痛を有する20歳男性のSI関節のMRI。STIRでは、骨髄水腫（BMO）を疑い、左右の仙骨の軟骨下骨に微弱な信号増加（白矢印）を認める。しかし、病変は微弱で不均一であり、右仙骨の病変は1スライスでしか確認できなかった。他の所見がなければ、BMOの変化だけでMRI陽性の基準を満たすか満たさないかを判断するのは難しい。しかし、MRIには判断に重大な影響を与える他の異常が複数存在する。T1強調シークエンスでは、右腸骨の尾側端に微妙な関節面のびらんが確実に認められ（矢頭）、4つの骨すべてに微妙な脂肪変成の病巣が認められ（黒矢印）、両側の腸骨の軟骨下硬化が認められる。さらに、STIRシークエンスでは、関節表面浸食部位の上に異常な信号増加がみられ、軟骨/関節腔の炎症に典型的である（複合矢印）。個々の所見は非特異的であるが、すべての所見の外観と分布を合わせると、炎症性仙腸関節炎に典型的である。結論として、このMRI検査は、(1)STIRでBMOが認められ、(2)炎症が典型的な解剖学的領域(軟骨下骨)にあり、(3)BMOの所見が、SpAの典型的な外観と分布である構造的損傷(びらん、脂肪変成、硬化)のMRI所見によって裏付けられているため、MRI陽性の国際脊椎関節炎学会(ASAS)の定義に合致している。

• よく鑑別になる、高齢者に多いDISHは右半分に出やすい、連続する椎体に出やすい、という特徴がありますね。

Pearl: ASの経過は非常に多彩で、自然寛解と増悪を繰り返す。

comment: “ The course of AS is highly variable, characterized by spontaneous remissions and exacerbations.”

• ASの予後は一般的に良好とされている。比較的軽症の経過をたどることもあれば、重度の脊柱変形、身体障害、大動脈炎を含む関節外疾患に至ることもある。

• レントゲン写真が正常な患者が脊髄可動域の大幅な低下を示すのに対し、レントゲン写真に重度の異常がある患者は、日常的な作業において極めて良好に機能する可能性がある。

• 発症後10年間は、その後の転帰に関して特に重要である。AS患者における機能喪失の大部分は 、この期間内に起こり、末梢関節炎の存在、脊椎X線変化、いわゆる竹脊の発生と関連している。(J Rheumatol 21:1883–1887, 1994)

• 非放射線学的AS/軸性SPA患者 のうち、平均10.6年の追跡調査期間後に、最終的に放射線学的仙腸

関節炎を発症するのは少数派であることはよく知られているが、観察期間が長ければ長いほど、移行率は高くなる(Medicine 96:e5960, 2017)。

• 運動は治療の柱である。できれば、温水シャワーや温浴の後に開始することが望ましい。水泳や伸展を促す運動、バレーボールやクロスカントリースキーなどのスポーツ活動が適切である。これらの活動は、痛みや疲労が姿勢に及ぼす前弯症的影響を打ち消し、こわばりを軽減する。

• 正式な理学療法に加え、患者は背部運動とストレッチングを行うべきである。
  週2回、1回あたり3時間のハイドロセラピー、エクササイズ、スポーツ活動からなるこのプログラムで全体的な健康状態の改善とこわばりの軽減がみられた。この9ヵ月の追跡期間中、医療資源の 使用、特に非ステロイド性抗炎症薬の使用と病気休暇が有意に減少した。(Arthritis Rheum 45:430–438, 2001.)

• Cochraneのレビューでは、自宅での運動プログラムは何も介入しないよりも優れており 、監視下の集団理学療法は自宅での運動よりも優れてお り、入院での温泉運動療法と監視下の外来での週1回の集団理学療法の併用は、週1回の集団理学療法単独よりも優れている(エビデンスレベルA)と結論づけている。(Cochrane Database Syst Rev 1:CD002822, 2008.)

• 後弯傾向を逆転させるには、1日1〜数回、15〜 30分間仰臥位で寝ること。固めのマットレス、仰臥位、小さな枕、背中の運動とストレッチ

Pearl: 特定のNSAIDs が望ましいということはなく、間接的なエビデンスによれば、これらのNSAIDsの有効性は同等である(Ann Rheum Dis 75(6):1152–1160, 2016.)。

comment: “ There is no particular NSAID that is preferred, and indirect evidence suggests they have similar efficacy.“

• 著者らの意見では、徐放性製剤を使用する方が、1日に何度も投与する必要がなく、夜間を通して基礎薬物レベルを維持できるため、活動性の疾患患者にははるかに有用である 。最初の非ステロイド性抗炎症薬で十分な効果が得られない場合は、2番目の非ステロイド性抗炎症薬を試すべき である。通常、治療に対する反応は早く、開始後2〜4週間で評価を行うことができる

• ジクロフェナクが、強直性脊椎炎におけるRAdiographic Damageに対する非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs)の効果をみたENRADAS試験において、X線写真の進行を主要評価項目として検討されたが、オンデマンド投与群と比較して、継続投与群では有益性は認められなかった(Ann Rheum Dis 75:1438–1443, 2016.)

• TNFiによる治療を開始する際には、以下の状況を考慮する。潰瘍性大腸炎にはアダリムマブ、ゴリムマブ、インフリキシマブが、クローン病にはアダリムマブ、セルトリズマブペゴル、インフリキシマブが承認されている。再発頻度の高い前部ぶどう膜炎患者では、モノクローナル抗体の使用を考慮することも推奨される。この場合、アダリムマブとインフリキシマブが最も良好なエビデンスを持っているが、他の薬剤を考慮してもよい。

Pearl: RAや乾癬性関節炎(PsA)とは異なり、AS/axSpAでは 、TNFiがX線写真の進行を抑制するというRCTデータは 存在しない。

comment: “ Unlike RA and psoriatic arthritis (PsA), where RCT data show TNFi reduce radiographic progression, high-quality RCT data for inhibition of radiographic progression do not exist in AS/axSpA.“

• ただ現在のところ、生物学的製剤による早期の炎症抑制は、軸索骨格の新生骨形成のリスクを減少させるか、遅らせる可能性があることが示唆されている

• 北米の治療推奨では、TNFiで効果不十分な場合、またはTNFiが禁忌の場合にIL-17阻害薬を推奨 しているが、IL-17iの奏効率は数値的に小さいようである。ASAS-EULARの勧告では、TNFi不適応例にはIL-17阻害薬を考慮することが推奨されている。

• ビスフォスフォネート製剤であるパミドロネートを毎月1回、6ヶ月間静脈内投与した用量反応比較試験(60mg 対10mg)では、特にaxial病変のみの患者において、症状に対する有効性が認められた。48週間のオープンラベルRCTでは、AS/axSpA患者をパミドロネート群とゴリムマブ群に割り付けたところ、疼痛やQOLに差はなかっ たが、ゴリムマブ群ではパミドロネート群に比べ、CRP とMRIの両方で炎症が有意に抑制された(Arthritis Rheum 46:766–773, 2002.)。