キーポイント

• 顎関節（TMJ）痛は、より一般的に咀嚼筋から生じる痛みと区別する必要があり、同様の徴候や症状を生じることがある。

• 顎関節痛はまた、耳や耳下腺に由来する痛みとも区別しなければならない。

• 顎関節痛や咀嚼筋痛は通常、開口制限を伴うが、耳や耳下腺に由来する痛みは伴わない。

• ほとんどの主要な全身性関節症は顎関節も侵すことがあり、それによって痛みや顎の運動制限が生じる。

• 顎関節の関節内円板の変位は、クリック音やポキポキ音、または突然の顎のロッキングを伴う痛みを生じる。

はじめに

顎関節と耳と耳下腺は近接しており、これらの部位から生じる痛みの性質も似ているため、しばしば顎関節に生じる痛みと混同される。隣接する咀嚼筋に生じる痛みもまた、よく遭遇する状況であるが、その特徴や部位が顎関節痛と類似しているだけでなく、顎機能障害とも関連している。
一次性顎関節症の患者には咀嚼筋の二次性筋筋膜性疼痛がみられることが多く、また、一次性筋筋膜性疼痛の患者に二次性顎関節症が発症することもあるため、この重複した病態を表す用語として一般的に用いられているのが顎関節症である。これらの疾患は、診断と治療の目的から、主に顎関節が関与する疾患（顎関節症）と、主に咀嚼筋が関与する疾患（筋・筋膜性疼痛および機能障害、咀嚼筋痛）に細分化される。診断の観点からは、顎関節症に類似した数多くの疾患を考慮することが重要である。

顎関節炎
関節炎は顎関節に影響を及ぼす最も一般的な疼痛疾患である。変形性関節症や関節リウマチが最も頻繁に遭遇するが、感染性関節炎、代謝性関節炎、脊椎関節症の一部としての顎関節病変も実際に見られる。外傷性関節炎もまた、比較的よく見られるものである。

1. Pearl: 変形性関節症の急性期治療として3ヵ月間隔で行うステロイド単回注射は3～4回までにとどめるべきである。高分子ヒアルロン酸ナトリウムの関節内注射は、2週間間隔で2回行うことで、潜在的な副作用を伴わずに、基本的にステロイド注射と同じ治療効果が得られる

Comment: “Because of the potentially damaging effects of multiple steroid injections,4,6 they should be limited to no more than three or four single injections given at 3-month intervals.”

ちなみに、

「乾癬性関節炎患者におけるインフリキシマブの複数回関節内注射による治療の成功」
全身インフリキシマブと関節内グルココルチコイドの両方に抵抗性の乾癬性関節炎（PsA）による重度の顎関節症状を有した患者に2回インフリキシマブ注射を行い36週間改善を維持した
Scand J Rheumatol. 2008 Mar-Apr;37(2):155-7.

1. Pearl: RAで円板(articular disc：線維組織)が破壊され続けると、顎堤の高さが失われ、後歯のみが接触し、前歯が開咬するようになる。

Comment: “With continued destruction of the condyle, loss of ramus height can lead to contact of only the posterior teeth and an anterior open bite.”

RA患者の50％以上に顎関節の病変がみられる。またJIAでは、下顎顆の破壊による成長遅延と、顎の後退が特徴的である。

RAの顎関節病変は、両側性の疼痛、圧痛、耳介前部の腫脹、および下顎運動の制限を認める。これらの症状は増悪期と寛解期によって特徴づけられる。

1. Pearl: 顎関節病変は強直性脊椎炎患者の約3分の1に発症し、発症から数年後に生じることが多い。

Comment: “TMJ involvement develops in approximately one-third of patients with ankylosing spondylitis several years after onset of the disease.”

乾癬性関節炎と同様に、顎関節病変がこのような全身的内科的治療に適応可能であることを確認することが重要である。通常の関節炎の評価には顎関節領域が含まれていないことが多い。

1. Pearl: 感染性関節炎が顎関節を侵すことはまれである。淋病、梅毒、結核、ライム病などの全身疾患の一部として関節を侵すこともあるが、最も一般的なのは、歯、耳下腺、耳鼻咽喉科由来の隣接する感染症の直接的な拡大によるものである

Comment: “Infectious arthritis rarely involves the TMJ. Although it can affect the joint as part of such systemic diseases as gonorrhea, syphilis, tuberculosis, and Lyme disease,17,18,28,29 the most common way is by direct extension of an adjacent infection of dental, parotid gland, or otic origin.”

ボレリア・ブルクドルフェリによる顎関節症
J Craniomaxillofac Surg. 2007 Dec;35(8):397-400.

1. Pearl: 円板内の石灰化、関節組織の破壊、顆外骨腫および骨棘、トファイも顎関節痛の原因とし報告されている。

Comment: “Calcified areas in the disk, destruction of the hard tissues of the joint, condylar exostoses and spurring, and the presence of tophi have been described.”

CPPD

Gout and pseudogout of the temporomandibular joint, Oral Surg Oral Med Oral Pathol
63:551, 1987.

CPPD

Br J Oral Maxillofac Surg. 2000 Oct;38(5):550-3.

痛風結節　

J Oral Maxillofac Surg. 2009 Jul;67(7):1526-30.

1. Pearl: 顎関節内障は顎関節痛の一般的な原因である。これは、関節内円板と顆部との間の正常な解剖学的関係の障害であり、関節の円滑な動きが妨げられる。

Comment: “Internal derangements are a common cause of pain in the TMJ. They represent a disturbance in the normal anatomic relation- ship between the intra-articular disk and the condyle, resulting in interference with the smooth movement of the joint”

Internal Derangements 開口時に軽減する関節内円板の前方変位　
クリックかロッキング

1. Pearl: 咀嚼筋筋膜性疼痛・機能障害（MPD）は、顎関節ではなく、主に咀嚼筋が侵される精神生理学的疾患と考えられている。

Comment: “Mastictory muscle myofascial pain and dysfunction (MPD) is considered a psychophysiologic disease that primarily involves the muscles of mastication, not the TMJ.”

MPDは、顎関節に影響を及ぼす有痛性の疾患と混同されることが多い。
咬筋は最も頻度の高い筋であり、患者は通常、その痛みを顎の痛みと呼 ぶ。側頭筋は次によく侵される筋肉で、側頭部に痛みを生じ、患者はこれを頭痛と解釈する。外側翼突筋が侵されると、耳痛や目の奥の深い痛みが生じるが、内側翼突筋が侵されると、嚥下時の不快感や下顎角の下に痛みで腫れた腺があるような感覚が生じる。内側翼突筋の病変は、耳のつかえや充満感を引き起こすことがある。

顔面に限局したFMのイメージ！ J Can Chiropr Assoc. 2018 Apr; 62(1): 26–41.

・myofascial painと歯軋りとは関係ないのではないか、という報告もあります。
J Am Dent Assoc. 2015 Jun 25.