キーポイント

• ミオパチーは、慢性的な筋力低下と他臓器への頻繁な浸潤を特徴とする筋疾患の一群である。

• 血清筋酵素値の上昇や筋電図異常がしばしばみられる。

• 組織学的には、炎症、筋線維の変性と再生の程度は様々である。

• 患者の中には、蛋白合成に関与する分子に結合する自己抗体を有するものがあり、これらの抗体はしばしば明瞭な臨床表現型と関連している。

• 副腎皮質ステロイドと免疫抑制剤は、ほとんどの炎症性筋疾患に対する一般的な治療法である。

はじめに

炎症性筋疾患は、慢性的な筋力低下、筋疲労、他の臓器への様々な浸潤を特徴とする全身性自己免疫性リウマチ性疾患の一群である。ほとんどの症例で、骨格筋への単核球浸潤の程度は様々である。これらの疾患は、皮膚病変の有無にかかわらず、主に体幹および四肢近位筋に影響を及ぼす全身性の筋疾患として、1世紀以上前に文献に記載されている。1905年のSteinerによる筋炎症例のまとめ6では、特発性多発性筋炎（PM）と細菌や寄生虫による他の形態の筋炎との明確な区別がなされ、1916年にはStertz7が皮膚筋炎（DM）と内蔵の悪性腫瘍との関連を初めて報告した。
1940年代以降、皮膚病変、筋肉痛、体質的症状がなくても、PMが発症することが認識されるようになった。その鑑別診断は、複数の研究者によって独自に記述され、最も慢性的な病型は、成人の筋ジストロフィーの様々な病型と鑑別された。1975年、BohanとPeterにより、筋炎の最初の分類と診断基準が提唱され、現在も広く用いられている。その後、IBMは、空胞、核内封入体、細胞質封入体などの病理組織学的変化や、PMやDMでみられる近位対称性の筋病変とは対照的な遠位非対称性の筋病変、グルココルチコイドに対する非反応性などの臨床的特徴によって定義された。
さらに最近では、筋、肺、関節、皮膚、消化器系、心臓が頻繁に侵される全身性の自己免疫疾患として、特発性炎症性ミオパチー(IIM)のスペクトルが進化している。筋疾患スペクトラムは、PM、DM、IBMを含む一次性炎症性筋疾患から、免疫介在性壊死性筋炎（IMNM）、ARS症候群、若年性DM、アミオパチー性DM、がん関連筋炎を含むいくつかの新しい臨床的サブグループにまで広がっている。
この画期的な進歩は、筋炎スペクトラム障害に高度に特異的で、明確な臨床表現型に強く関連する新しい自己抗体の同定に基づいている。

Pearl: 疫学データからPMとDMには緯度勾配があり、赤道に近いほどPMの頻度が高く、北方諸国ではDMの頻度が高い。PMとDMの比率は緯度勾配と関連しており、紫外線照射量と直接相関している。

comment: “ Ultraviolet (UV) light irradiation is likely to be a risk factor for DM because epidemiologic data have demonstrated a latitude gradient of PM and DM, with the latter more frequent closer to the equator and the former more frequent in northern countries. ”

• トロポニンIは、心筋病変の指標として最も特異性が高く、炎症性筋疾患患者の心筋障害を検出するための最も信頼性の高い血清マーカーである(Ann Rheum Dis 59:750–751, 2000.)

Pearl: SLEとDMでは、手指と手背の発疹のパターンが異なる。DMの皮疹は一般に指骨は温存されるが指関節は侵されるのに対し、SLEでは皮疹は指骨の上にあるが指関節は温存される

comment: “  The pattern of the rash over the knuckles and dorsum of the hand is distinct in SLE and DM. The rash in DM generally spares the phalanges but affects the knuckles, whereas in SLE the rash is located over the phalanges but the knuckles are spared.”

A: DM
B: SLE

• 皮膚生検がこれら2つの疾患の鑑別に役立つことはまれである

薬剤性ミオパチー

Pearl: ヒドロキシクロロキン、アミオダロンも、細胞質空胞、壊死、筋線維の縦枝化を引き起こすことが知られている。

comment: “ Amphiphilic drugs such as chloroquine, hydroxychloroquine, and amiodarone are also known to induce cytoplasmic vacuoles, necrosis, and longitudinal branching of muscle fibers (Neuroscience 4:549–562, 1979.).”

• 最も一般的な薬剤性ミオパチーはスタチン系薬剤によるものである。ウイルス性肝炎やある種の悪性腫瘍の治療に用いられるIFN-αなどの薬剤も、PMに類似した臨床症状を引き起こすことが知られている。コルヒチンやビンクリスチンのような微小管に作用する薬剤も、筋線維に特徴的な自己貪食性の液胞を出現させ、筋病理学的変化を誘発する。ジドブジンなどのヌクレオシド類似体は、ウイルス逆転写酵素の偽基質として作用するため、HIVの治療に用いられる。これらの薬剤はまた、筋痛、近位筋の筋力低下、疲労を引き起こし、血清CK値の上昇を伴うことがある。これらの患者では、ジドブジン誘発性のミトコンドリア性ミオパチー が、HIV誘発性のT細胞介在性炎症性ミオパチーとともに共存している可能性がある。d-ペニシラミンは、DMを想起させる臨床症状を引き起こすことが知られている。

• HCQの心筋症

J Rheumatol. 2024 Feb 1;51(2):207.
長期にわたる抗マラリア薬による筋肉毒性および心臓毒性の有病率は 6.5% と推定される。HCQ誘発性心筋症は、治療中止後に症例の 45% が回復し、死亡率は 20%。
MRIで心筋障害、筋生検で証明
10 年以上にわたる進行性の筋力低下とクレアチンキナーゼ (CK) レベルの上昇 (830 U/L)があり、HCQ中止後4ヶ月でCKは正常化するも5ヶ月目に突然死

Pearl: 消化管の血管炎はまれであるが、腸管出血を合併することがあり、ほとんどがJDMでみられる。

comment: “ Vasculitis in the blood vessels of the GI tract is rare but may be complicated by intestinal bleeding and is mostly seen in JDM.”

Pearl: アナボリックステロイドとオキサンドロロンは、筋力増強にいくらかの有益な効果があるかもしれないが、この有益性はより大規模な研究で確認する必要がある。多くの専門家は、筋生検で炎症性浸潤を認めた患者には、グルココルチコイドと併用し、一定期間使用すること、また、他の結合組織疾患を有する患者には、より積極的な免疫抑制療法（例えば、メトトレキサート、アザチオプリン）と併用することを正当化している。

comment: “ Anabolic steroids and oxandrolone may have some beneficial effects on muscle strength, although this benefit needs to be con- firmed in larger studies. Most experts consider their use justified in combination with glucocorticoids for a limited period in patients who have inflammatory infiltrates on muscle biopsy, or in combi- nation with a more aggressive immunosuppressive treatment (e.g., methotrexate, azathioprine) in patients with another connective tissue disease.”

• 国内だとプリモボランですね。

Pearl: 筋酵素は、活動性の筋疾患の客観的な評価を提供するが、主にPMや壊死性自己免疫性ミオパチーの患者に有益である。DM、IBM、JDM患者では、筋酵素の値は疾患活動性とあまり相関しない。

comment: “ Although muscle enzyme provides an objective assessment of active muscle disease, it is beneficial mainly to patients with PM and necrotizing autoimmune myopathy. In patients with DM, IBM, and JDM levels of muscle enzymes may not correlate well with disease activity. “

• 筋電図が病理組織学的変化を引き起こし、生検の解釈を複雑にすることがあるため、片側で筋電図を行い、対側の同じ筋から筋生検を行うのが最善である

• 血管周囲の萎縮はDMでみられる組織学的変化の特徴であるが、生検が疾患の初期に行われた場合には、目に見えないこともある。

• 壊死線維を取り囲む炎症は、いくつかの筋ジストロフィー（例えば、顔面肩甲上腕筋ジストロフィー、四肢帯状筋ジストロフィーIIB型、Duch-enne型筋ジストロフィー）の特徴であり、筋細胞の変性に続発する。

IBM

Pearl: 散発性のIBM症例は、典型的な組織病理学的変化（縁取り空胞と封入体）が初期の生検では認められないため、時にPMと誤診されることがある。

comment: “ Sporadic IBM cases are sometimes misdiagnosed as PM because the classic histo- pathologic changes (rimmed vacuoles and inclusions) may not be evident in early biopsies.”

• IBMでは筋痛はほとんどない。最も頻度の高い初期症状は、膝伸筋の筋力低下と指屈筋の筋力低下により、階段の昇降や坂道での歩行が困難となり、頻繁に転倒することである

• IBMでは生検で縁取り空胞とチューブロフィラメント封入体の両方が陰性であることも珍しくない。このような場合、診断は典型的な臨床的特徴に基づいて行われる。

免疫介在性壊死性ミオパチー

Pearl: 非スタチン誘発性壊死性ミオパチー(HMGCR抗体陽性)は、スタチン誘発性壊死性ミオパチーに比べ、若く、CK値が高く、免疫抑制療法に対する反応性が低い傾向がある。

comment: “ Non–statin-induced autoimmune necrotizing myopathy occurs in a subset of patients who are statin-naïve, and have HMGCR antibodies. These patients tend to be younger, have high CK levels, and respond less well to immunosuppressive therapy compared with statin-induced necrotizing myopathy.”
”

• 他のIIMでみられる筋生検での古典的なリンパ球浸潤を伴わない筋線維壊死が優勢であることで定義されている。このサブセットの特徴は、2/3の症例に抗SRP抗体またはHMGCR抗体という2つの自己抗体のいずれかが存在することである(Arthritis Rheum 64:4087–4093, 2012.)。

• 抗HMGCR抗体患者では、筋炎症がほとんどないにもかかわらず、筋線維壊死が顕著であることが多く、免疫介在性壊死性ミオパシー（IMNM）とも呼ばれる。スタチンは、再生筋細胞のHMG-CoA自己抗原をアップレギュレートし、スタチン中止後も自己免疫反応を持続させることから、スタチン誘発性IMNMのメカニズムが示唆されている。

• スタチン関連HMGCRのIMNMは2010年代初頭から2020年代初頭にかけて約63〜73パーセントから15〜44パーセント程度に低下(Uptodate)

ジスフェリン症

Pearl: 肢帯型筋ジストロフィー(LGMD)、三好型は10代後半から20代前半の患者に現れる。LGMD 2B型の表現型における筋力低下は、大腿四頭筋が最初に侵され、次いで腕の筋力低下が起こる。比較的急性に発症し、CKが上昇することから、鑑別診断としてPMがある。

comment: “ Genetic defects in the dysferlin gene result in limb-girdle muscular dystrophy type 2B and distal muscular dystrophy of the Miyo- shi type. These diseases can appear in patients in their late teens or early 20s. The weakness in the limb-girdle type 2B phenotype first assumes a pelvifemoral distribution: the quadriceps muscle is affected first, followed by weakness in the arms in the later stages of the disease. A relatively acute onset with elevated levels of serum muscle enzymes points to PM as a differential diagnosis.”

• 三好表現型の筋力低下は主に腓腹筋とヒラメ筋に起こり、患者のつま先歩行の能力に影響を及ぼす。筋力低下は緩徐に進行し、歩行障害は一般に4歳代で起こるが、早まる例もある。疾患の活動期には血清CK値が高い。

• ベッカー型、デュシェンヌ型、強直性、サルコグリカノパチーなど幼小児期発症が多い

• 成人に起こりうるのは、LGMD、顔面肩甲上腕型、眼咽頭型

• LGMDの鑑別フロー

(筋ジストロフィーの病型診断を 進めるための手引き)

神経筋疾患
運動ニューロン疾患
ALS

Pearl: IBMはALSと混同されやすい主要な筋疾患であり、筋生検は両者の鑑別に役立つ。血清CK値は、特に病気の初期や運動量の多い男性でわずかに上昇する。

comment: “ IBM is the primary muscle disorder most likely to be confused with ALS, and muscle biopsy helps differentiate the two. Serum CK levels are slightly elevated, particularly in the early stages of the disease and in men who are physically active.”

• 筋萎縮性側索硬化症（ALS）を含む運動神経疾患は、脊髄、脳幹および大脳運動皮質における運動ニューロンの進行性変性疾患であり、臨床的には筋萎縮および反射の誇張として現れる。これらの疾患は、上部運動ニューロンまたは下部運動ニューロンの選択的な機能喪失を特徴とし、最終的には、時間の経過とともに両方のタイプの運動ニューロンが進行性に失われる。筋電図検査では、下肢、上肢の筋、あるいは肘窩筋に細動や筋収縮の電位が認められる。筋生検では、慢性的に変性した筋に脱神経萎縮と二次的な筋病理学的変化がみられる。

• ALSとIBMの鑑別に苦慮したcase

Ann Indian Acad Neurol. 2018 Jul-Sep; 21(3): 173–178.

封入体筋炎（IBM）は、ALS と最も類似した鑑別疾患の 1 つであり、手首屈筋、指屈筋、および大腿四頭筋の非対称性消耗を特徴とする。これらの筋肉の関与は、ALSよりもIBMに有利。もう 1 つの共通の特徴は、筋けいれんが比較的なく、CKが正常またはわずかに上昇している (正常限界の 10 倍未満) 。通常、患者の年齢は 50 歳以上で、男性と女性の比率は 3:1。衰弱した手足における活発な反射または過剰な反射の組み合わせが、ALS を示唆するものであると考えられている。IBMでも最大 5% の症例で腱反射亢進を示し、診断を混乱させることもある。 IBM 患者の最大 13% が、最初は運動ニューロン疾患と誤診される可能性がある。舌や四肢の筋肉に目に見える線維束形成は前角細胞障害を示唆している。ただし、EMG のfasciculationは最大 10% ～ 40% で観察される場合がある。一方、重大な構音障害を伴わない嚥下障害は、IBM患者の最大65%に発生する。EMGは、神経原性運動単位電位、細動電位、陽性の鋭い波、およびfasciculationを示す可能性があるため、IBM では誤解を招く可能性がある。

脊髄性筋萎縮症

Pearl:脊髄性筋萎縮症では血清CK値は若年発症例でわずかに上昇し、その他のSMAでは正常である。

comment: “ Serum CK levels are slightly increased in juvenile-onset cases and normal in other forms of SMA.”

• 脊髄性筋萎縮症(SMA)の後期発症型は、進行性の筋力低下と萎縮、および腱反射の低下によって特徴づけられる。筋電図および筋力検査により、筋の神経原性変化が明らかになる。典型的な筋生検所見として、SMAの慢性型と重症型ではそれぞれ、大小の筋線維の萎縮がみられる。組織化学的変化では、再神経支配を示す線維型のグループ化がみられる。血清CK値は若年発症例でわずかに上昇し、その他のSMAでは正常である。筋電図は異常な自発的電気活動（細動、陽性鋭波、筋収縮）を示し、脱神経が進行していることを示唆する。

• 特徴的な口囲ミオキミアが、脱力感や衰弱の発症に先行する場合がある。股関節と肩帯の近位部の筋力低下が最も多く、症状が出てから 10 ～ 20 年が経過すると、ほとんどの患者は階段を上るのが困難になる。

Case
10年以上前にPMとして治療。CKはステロイドで改善したが筋力低下は改善なし。免疫抑制薬に抵抗性
筋力低下、嚥下低下、精力減退。
CK 1522 IU/L
女性化乳房、精巣萎縮、生殖能力の低下として現れる軽度のアンドロゲン不応症
神経学的検査では、顔面下部萎縮が陽性であり、顎の筋肉のミオキミアと線維束性の舌萎縮。筋力テストでは、上肢と下肢の近位に筋力低下が見られ、腱反射消失。
電気診断研究では、頸部、腰仙骨、および頭蓋神経支配筋節に見られる活動性および慢性的な除神経電位を伴うびまん性の慢性的な下位運動ニューロン変化あり
(BMC Res Notes. 2013; 6: 389.)

重症筋無力症

Pearl: 重症筋無力症の臨床症状には、反復または持続的な労作によって悪化する異常脱力および疲労性が含まれる。通常、近位筋は遠位筋よりも重症である

comment: “ The clinical manifestations of myasthenia gravis include abnormal weakness that is worsened by repeated or sustained exertion and fatigability. Proximal muscles are usually more severely affected than are distal muscles”

• 外眼筋病変、抗コリンエステラーゼ薬物検査陽性、および筋電図反応の低下を示す全身性の疾患である。患者はしばしば抗アセチルコリン受容体抗体陽性である。

• MG は通常、眼瞼挙筋の筋力低下による眼瞼下垂や外眼筋の筋力低下による複視を示すが、近位の筋力低下はまれ。1 日の中で変動する骨格筋の衰弱が特徴、首下がりも特徴的。通常、CK は上昇せず、顔面筋力低下、特徴的な筋電図変化：最初の活動電位に対する 2 番目の活動電位の時間的変動の増加：「ジッター」、および抗アセチルコリン受容体抗体陽性。他の症状のない近位肢の脱力が症状として現れるのは患者の 5% 未満

(Uptodate: Diagnosis and differential diagnosis of dermatomyositis and polymyositis in adults)

代謝性ミオパチー
酸性マルターゼ欠損症（ポンペ病）

Pearl: 酸性マルターゼ欠損症成人型は20歳代でPMまたは四肢帯筋ジストロフィーに類似した進行性のミオパチーを呈し、呼吸器症状を伴う。血清筋酵素（CK、AST、LDH）は増加し、筋電図はミオパチー所見を示す。

comment: “ The adult form presents in the 20s as a progressive myopathy that resembles PM or limb-girdle muscular dystrophy, with additional respiratory symptoms.”

• この常染色体劣性遺伝性グリコーゲン貯蔵症は、酸性マルターゼ遺伝子の変異によって起こる。乳児期、小児期および成人期がある。

• 乳児型は生後数ヵ月に急速に進行する脱力および筋緊張低下として現れ、心肺機能不全の結果死亡する。小児型は、通常遠位筋より近位筋の筋力低下が大きいミオパチーとして現れ、病勢は比較的緩徐に進行し、患者は呼吸不全で死亡する。

• 成人発症のポンペ病（酸性マルターゼ欠損症、グリコーゲン貯蔵疾患 II 型）は、緩徐進行性の選択的下肢筋力低下、特に股関節屈筋の筋力低下を呈する成人患者の鑑別診断において考慮されるべき。主に下肢または傍脊柱筋で発生する筋強直性放電のEMG所見は、臨床症状と組み合わせると、遅発性ポンペ病の診断の手がかりとなる。

• 一般的な誤診には、下肢の選択的関与による成人発症の脊髄性筋萎縮症（SMA）や特定の筋ジストロフィーが含まれる。

1) 疾患の発症時に股関節屈曲の筋力低下が主に関与すること。 
2)下肢に優勢な筋強直性放電のＥＭＧ所見。 
3)四肢のＥＭＧが明らかになっていないとき、１つ以上の傍脊髄レベルへの筋強直性放電が孤立している (Neurology. 2014 Mar 4; 82(9): e73–e75.)

鑑別のフロー(Neurology. 2014 Mar 4; 82(9): e73–e75.)

内分泌性ミオパチー
クッシング症候群

Pearl: 筋力低下の発現は通常、緩徐である。筋力低下は主に近位にみられ、腕よりも下肢に重篤な病変がみられる。これらの患者は一般に血清筋酵素値（CK、AST、LDH）が正常である。

comment: “ The onset of weak- ness is usually insidious. The weakness is primarily proximal, with more severe involvement in the legs than in the arms. These patients generally show normal serum muscle enzyme levels (CK, AST, and LDH)”

• クッシング症候群は内因性グルココルチコイド過剰症であり、筋力低下および消耗として現れる。ステロイド治療数週間以内に筋力が著しく低下する。筋生検ではII型筋の空胞増加とグリコーゲン蓄積を認める。グルココルチコイドレベルを正常範囲に戻せば、筋力低下はしばしば回復する。

• 迷ったらステロイドを減らすことが鑑別の糸口になります。

甲状腺機能亢進症と甲状腺機能低下症

Pearl: 血清筋酵素（CK、AST、ALT）は、甲状腺機能亢進症では正常か低いことが多く、甲状腺機能低下症では上昇することが多い。

comment: “ Serum muscle enzymes (CK, AST, and ALT) are often normal or low in hyperthyroid- ism and elevated in hypothyroidism..”

遠位の筋力低下が起こる場合、近位のミオパチーに続いて起こることが多い。運動不耐性、疲労、息苦しさは一般的な症状であり、呼吸筋の筋力低下は呼吸不全を引き起こし、人工呼吸器による補助が必要となる。患者はしばしば、座位からの立ち上がりや腕を頭の上に上げることが困難である。筋電図所見はさまざまで、近位筋では持続時間の短い運動単位電位と多相電位が増加する。

• 亢進症では低Kによる周期性四肢麻痺が生じるが細胞内シフトによる低Kのため、K補充による高Kの懸念があります。

感染性ミオパチー
ヒト免疫不全ウイルス性ミオパチー

Pearl: HIVミオパチーの典型的な臨床症状としては、緩徐に進行する亜急性発症のミオパチーである。ミオパチーは、筋力低下を伴う、あるいは伴わない近位対称性の筋力低下として始まることが多く、IIMsと類似している。

comment: “ The clinical features typically include a myopathy of subacute onset that progresses slowly. The myopathy often starts as proximal symmetric muscle weakness with or without muscle wasting, similar to that in IIMs.”

• HIVによるミオパチーでは神経筋症状がよくみられる。筋電図では、細動電位、陽性鋭波、短時間の低振幅多相運動単位電位などの自発的な活動がみられる。

• 典型的には無症候性段階の HIV 感染の初期臨床症状のようです(Myopathy in HIV infection)

ATL

Pearl: HTLV1ミオパチーの患者では、PMとIBMの症状が単独で、または熱帯性痙性対麻痺と併発する。

comment: “ symptoms of PM and IBM occur either alone or in combination with tropical spastic paraparesis.”

• HTLV-Iに関連した筋炎は、世界の特定の地域（例：日本、ジャマイカ）で認められる。(Acta Neuropathol 92:358–361, 1996.) 典型的な特徴は、脱力と血清CK値の上昇である。　　　　　　組織学的所見としては、間質性炎症、PMでは筋線維壊死、IBMでは内膜壊死、間質性炎症、筋繊維の壊死、IBM では筋内膜の炎症、空胞、アミロイド沈着、細胞フィラメントなどがみられる。HTLV-1 関連脊髄症(HAM)関連の対麻痺。

寄生虫性ミオパチー

Pearl: 寄生虫感染症は、筋生検で典型的な変化を示す（例えば、タキゾイトやトキソプラズマの嚢胞の存在、筋膜周囲および筋内膜の炎症）。

comment: “ Each parasitic infection shows typical changes on muscle biopsy (e.g., the presence of tachyzoites and toxoplasma cysts along with perimysial and endomysial inflammation).”

• 様々な寄生虫-原虫症（トキソプラズマ症、トリパノソーマ症、サルコシストーシス、マラリアなど）、条虫症（嚢虫症、エキノコックス症、コエンヌローシス、スパルガノーシスなど）、線虫症（旋毛虫症、トキソカリア症、ドラクンカリア症）などによって引き起こされる疾患が筋炎を引き起こすことがある。臨床的特徴としては、筋痛や局所の腫脹などの非特異的な愁訴に加え、PMやDMの典型的な特徴がある。筋生検と血清学的所見の組み合わせは、診断に有用である。

• HIV患者のトキソプラズマ筋炎

Infez Med. 2023; 31(3): 407–410.
HIVほどの免疫不全者でもごく稀

• 寄生虫性筋炎は、旋毛虫症、嚢虫(サナダムシ)、トキソプラズマが多い　Parasitol Res (2012) 110:1–18