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腰背部痛について

腰背部痛を有する人は極めて多く、平成28年国民生活基礎調査の自覚症状に関して男性では1位、女性では2位を占めており、日常のリハビリテーションにおいても遭遇する頻度の高い症状の1つです。

腰背部痛は原因が明らかなものと、明らかでない非特異的腰痛に分類され、どちらもリハビリテーションの主要な対象です。腰背部痛の治療としては運動療法、物理療法、徒手療法さらに集学的リハビリテーションを組み合わせることで、痛みの軽減、運動能力および活動性の向上、生活の質の改善などを図ることが可能です。

しかし、特に非特異的腰痛では多くの場合その発症部位の特定は困難なものが多く、これまで痛みの発生源として注目されてきたのは主として脊柱の構造物(椎骨、椎間板、椎間関節、周囲の靭帯)であり、背部の軟部組織は非特異的腰痛の原因と言われてきてはいますが、胸腰筋膜は腰背部痛の発生部位としてほとんど注目されてきませんでした。

近年、胸腰筋膜が腰背部痛の発生部位として認識され始めているため、リハビリテーションによる疼痛緩和効果が期待されています。

筋膜とは

筋膜 fascia は4つに分類されます。1つ目は浅筋膜 superficial fasciaです。浅筋膜は脂肪細胞を多く含む疎性結合組織であり、皮膚の深層で体全体を覆っています。

2つ目は深筋膜deep fasciaといわれ、全身の筋骨格系全体を覆う一続きの筋膜です。

深筋膜は、同じくコラーゲン線維からなる個々の骨格筋を包む筋上膜(筋外膜)epimisium、筋上膜の続きで腱を包む腱膜peritenon、靭帯や筋間中隔および骨を包む骨膜periosteumなどと境がなく連続しています。

深筋膜はその位置から軸筋膜axial fasciaと四肢を覆う体肢筋膜appendicular fasciaに分けられます。

他の2つは中枢神経系を包む髄膜と内臓や胸腔や腹腔を包む胸膜や腹膜です。

胸腰筋膜は上記の筋膜のうち深筋膜に属します。

深筋膜は交織密性結合組織であり、腱や腱膜、および靭帯などの平行密性結合組織とはコラーゲン線維の走行が異なります。

ゆえに深筋膜は一方向だけではなく多方向からの張力に対して適応性があります。

胸腰筋膜はそのコラーゲン線維の配列からは多層構造を持ちます。

背部深層の筋、すなわち固有背筋は深筋膜で包まれています。

この深筋膜は頸部では薄く、項筋膜となっています。

胸部では棘突起から固有背筋を覆い、肋骨角に付着する薄い筋膜である。

腰部では肋骨がないため固有背筋を鞘状に包んでいます。

胸部と腰部の固有背筋を 包んでいる筋膜は胸腰筋膜thoracolumbar fasciaと呼ばれます。

腰部で固有背筋を包むこの筋膜はさらに前方の腰方形筋を包んでいるため、浅層の後葉から中葉そして一番深層である前葉の3層に分かれています。

胸腰筋膜と骨格筋の関係

広背筋、下後鋸筋、脊柱起立筋、外腹斜筋、腹横筋、内腹斜筋などは胸腰筋膜を介して骨や靭帯に付着しています。

従って、これら骨格筋の収縮によって胸腰筋膜は張力を受けることになります。

骨格筋は筋上膜、筋周膜によって筋線維が束ねられています。この膜は筋の両端で腱あるいは腱膜と連続しています。

筋周膜で束ねられた個々の筋線維はその周囲をコラーゲ ン線維網である筋内膜で包まれています。

1つの筋線維を包む筋内膜は隣接する筋線維を包む筋内膜と連続し、筋線維を除くと蜂の巣のような格子状を呈しています。

筋内膜は筋線維と筋束を結ぶ構造物であるため、筋線維で発生した張力は筋内膜から筋周膜を経て、腱や腱膜に伝えられます。

筋内膜と筋周膜は筋周膜接合板perimyseal junctional platesで結合しています。

男性51名(22.9±4.0歳)を対象に超音波診断装置を使用し、腹横筋の収縮による胸腰筋膜の変化を腰痛の有無にて比較する研究では、腰痛のない群では、腹横筋の収縮に伴い、胸腰筋膜が側方に引かれたのに対して、腰痛経験のある群では、腹横筋の収縮があっても胸腰筋膜が側方へ引かれなかったと報告しています。

また、内腹斜筋の後部線維は腹横筋と胸腰筋膜の一部に連結し、腹横筋と同様に胸腰筋膜の緊張の調整に関与していると言われています。

腰痛患者によく指導されるドローインでも慢性腰痛患者では腹横筋の活動性が低下しているために、共同作用を持つ内腹斜筋が代償的に強く働いている可能性があると言われています。

これは、筋膜を介した脊椎の分節的安定性が得られないので、腹横筋の収縮のみをトレーニングするのではなく、併せて胸腰筋膜へのアプローチも行うことで、より効果的に腹横筋エクササイズが可能になると思われます。

さらに体幹回旋運動とドローインとの腹横筋強化に対する効果を検証した研究では、介入後の収縮率が体幹回旋よりドローインの方が高かったと報告しています。

別の研究では、体幹回旋運動において腰痛群では、非回旋側外腹斜筋の筋活動が高かったという報告もあります。

これらの筋は全て胸腰筋膜に付着し、背部の筋緊張が高ければ背部の方へ腹横筋や腹斜筋群などの腹筋群を引っ張る役割をしてしまい、腹圧をキープすることが難しくなります。

しかし、腹横筋の収縮が促される2つのトレーニングを組み合わせることによって、より動的安定性を向上させることが可能と考えます。

胸腰筋膜に起こっている変化は、線維化や癒着であり、これが隣接する結合組織の動きを制限し、これに引き続き運動が制限すると考えると考えやすいです。

よって、胸腰筋膜の滑走性を向上させて腹横筋の収縮の邪魔をしない環境を整えてから腹横筋エクササイズを行うことが重要です。

また、腹横筋エクササイズを行う際に逆に腰椎が伸展してしまう運動パターンをとる方もいらっしゃると思うので、最初はセラピストがしっかりとフィードバックしてあげて指導することで運動の失敗パターンを減らし、より効率の良いホームエクササイズを行ってもらい、腰背部痛の予防・改善に勤めていきたいです。

参考文献

１）村上 幸士他：腰痛の有無にて比較した腹横筋と胸腰筋膜の関連性、理学療法学、Vol.38、No.2
２）由留木 裕子他：腰背部痛における胸腰筋膜の関与、Journal of Comprehensive Welfare Sciences、pp1-7、vol.10、2019
３）池田 俊史、吉田 優樹：ドローイン時における腹横筋・内腹斜筋の筋厚変化率ー腰痛の有無による比較ー、理学療法学、Vol.47、No.1、2019