【はじめに】

このブログでは、看護学生の効率的な学習を支援するため

コピペ可能なアセスメントと看護計画を提供しています！

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【今回の情報】

〇 基本情報
・氏名　年齢　性別：A氏　女性　75歳
・現病歴：肺がん　高血圧
・既往歴：脂質異常症
・身長（㎝）体重（㎏）：155㎝　45㎏
・家族構成：夫　息子(大学生)３人暮らし
・職業：無職　・性格：おだやか
・嗜好　趣味：飲酒はしない　喫煙は60歳までしていた　裁縫、孫と出かけること

〇 ADL・食事など
・歩行　移乗：歩行自立
・排尿：動作は自立
・排便：動作は自立
・食事：1日3食だが、最近5～7割程度の量に減ってきた
・睡眠：時々眠れないことがあり、頓服でマイスリーを1錠内服している
・入浴：自立　・着脱衣：自立
・コミュニケーション：可能
・アレルギー：なし
・信仰：なし

〇 入院経緯
　3か月前ほどから、咳嗽と少量血痰の自覚症状があった。最近、自覚症状が強くなってきたため、呼吸器内科を受診。採血・レントゲン・CT・MRIで癌の疑いがあり、気管支鏡下で生検・骨シンチなどを行い、肺腺癌のステージⅢAの診断を受ける。

〇 治療経過
　医師より、「現在の状況では、抗がん剤治療を行うことが、健康で過ごせる時間が長い可能性が高い」と説明があり、A氏は家族と相談の上、抗がん剤治療を行うことに決めた。
入院1日目にオリエンテーションを行い、2日目からカルボプラチン･タキソール療法を開始することとなった。

【治療内容は以下のとおりである】
（1）生食200mL 血管確保・流し用
（2）生理食塩水50mL ＋ デカドロン＋ ガスター
（3）生食 100mL 30分
（4）5%ブドウ糖250mL ＋ タキソール
（5）5%ブドウ糖250mL ＋ パラプラチン
3週間を1クールとして、第1日目に入れる。
1)前投薬として、必要に応じタキソール投与30分前にベナ錠50mg 内服
2)吐き気止めは症例に応じて（3）の時に医師に相談

治療は問題なく終了、経過を見て、問題がなければ、一度退院し、3週間後に再度治療予定である。

入院3～4日目
治療後に軽度の嘔気があったが、それ以外は自覚症状なし。抗がん剤は末梢から点滴をするが、血管外漏出の兆候もない。

入院5日目
KT37.0度、HR90回/分、血圧150/60mmHg、SPO2：96％。
点滴抜去部に異常なし。
乾性咳嗽が時々あり。
痰性状は淡黄色。朝に極少量の血が混じることあり。
呼吸苦はなし。
吐き気はなし。
疼痛もない。

〇 本人の言動
　本人「治療の効果があって、少しでも健康で過ごせる時間が増えればと思っているの。子育ても終わったし、もう思い残すことはないです。でもいざ癌という現実を突きつけられると、不安な気持ちになりますね。何かあったら相談するので、よろしくお願いします。」
長女「父も癌だったけど、母もこうなるとは思わなかった。父を見ているから、どんな経緯を辿るか大体は予想できるけど、知っていても考えるのは辛いです。残りの時間を楽しんで過ごせるように私もサポートできたらよいと考えています。」

〇 採血データ
治療後4日目の採血結果（一部）
WBC：5860　Neutro：700　RBC：448　TP：6.4　Alb：3.5　GOT：21　GPT：25　ALP：194　rGTP：25　総ビリルビン：1.0　クレアチニン：0.5　eGFR：100　尿酸：9.9　Na：133　K：4.5　CL：99　血糖：81

〇 内服薬
カルボシステイン錠3T/3×毎食後
ランソプラゾール1T/1×朝

【アセスメント】

1.健康知覚－健康管理

〇健康状態、受診行動、疾患や治療への理解、運動習慣、服薬状況、身長、体重、BMI、飲酒、喫煙の有無、既往歴

● 健康知覚－健康管理

A氏は75歳の女性で、現病歴として肺がん(ステージⅢA)および高血圧を有し、既往歴には脂質異常症がある。この情報から、A氏の健康状態は複数の慢性疾患により脅かされていることが明らかである。肺がんの診断は、咳嗽と血痰の自覚症状に基づき、呼吸器内科での詳細な検査を経て確定された。A氏は家族と相談の上で抗がん剤治療を受けることを決めた。これは、A氏が自身の疾患と治療に対する理解を持ち、積極的な受診行動を取っていることを示している。

A氏の身長は155cm、体重は45kgであり、BMIは約18.7と計算され、これはやや低い値である。健康状態を考える上で、このやや低いBMIは栄養状態に関する考察を要する。運動に関する具体的な記述はないが、A氏は歩行や日常生活動作に自立しているため、ある程度の身体活動は維持していると推測される。また、A氏は60歳まで喫煙していたが、現在は喫煙しておらず、飲酒もしない。呼吸に関するアレルギーの記載はない。