発熱と腹痛を呈したマラウイ共和国の16歳少女

現病歴

16歳のマラウイ人少女が、5日前からの発熱、全身の腹痛、前頭部痛のため、地元の病院の救急外来を受診した。

彼女は5か月前に出産した。妊婦検診でHIV検査は陰性であった。その他の既往歴は特記すべきことはない。

彼女は両親と3人の兄弟と赤ん坊と一緒に都会の高密度地帯に住んでいる。家には水道も電気もない。家族は地域の水道から水を汲んでいる。少女は小学校に通っていたが、妊娠中に退学した。

身体所見

栄養状態は良好。体温38.1℃、血圧110/60mmHg、脈拍78bpm、呼吸数20回/分、Glas- gow Coma Scale 15/15。軽度の強膜黄疸があり、頸部硬直はない。腹部の診察ではびまん性の圧痛があるが筋性防御はない。肝臓の腫大はなく、脾臓は左肋骨縁下2cmに触知可能である。胸部は清で、リンパ節腫脹はない。内診では異常なく、膣からの分泌物もない。

検査所見

入院時の検査結果は表13.1の通りである。

血液塗抹によるマラリア原虫検査は陽性で、寄生虫血症の程度は「低」と記載されている。肝機能検査は試薬が在庫切れでできない。

クエスチョン

1. 最も重要な鑑別診断は何か？

2. この患者にどのようにアプローチするか？

ディスカッション

16歳の少女が発熱、腹痛、前頭部痛を訴えて来院した。最近出産したが、それ以外の既往歴に問題はない。

発熱、軽度黄疸、腹部圧痛、軽度の脾腫を認める。軽度の正球性貧血がある。マラリア原虫は陽性で、低寄生虫血症である。

クエスチョン1の答え

腹痛は珍しいが、マラリアは彼女の症状のほとんどを説明することができる。しかし、人口の大部分が半免疫状態にあるマラリア流行地では、低寄生虫血症は一般的で、しばしば無症状である。しかしマラリアそのものは、特に重度の貧血を伴う場合、グラム陰性菌血症や敗血症の原因となる。

腹部圧痛、脾腫、前頭部痛、比較的徐脈を考慮すると、enteric fever（腸チフスまたはパラチフス）も考慮すべき診断のひとつである。enteric feverの軽度の黄疸は、肝炎、胆管炎、胆嚢炎、溶血が原因のことがある。

HIV陽性の患者では、侵襲性非チフス性サルモネラ菌（iNTS）の感染を考慮する必要がある。

クエスチョン2の答え

マラリア検査の結果如何にかかわらず、発熱する患者には、菌血症やenteric feverを除外するために血液培養を行う必要がある。また、HIV検査は再検するべきである。

彼女は症状があり、血液中にマラリア原虫が確認されているので、国のガイドラインと地域の耐性プロファイルに従って抗マラリア薬を投与する必要がある。また、グラム陰性菌と、可能性は低いがグラム陽性菌をカバーするために、広域スペクトルの抗菌薬を投与する必要がある。尿検査は、尿路感染症の除外に役立つ。

腹部超音波検査は、黄疸の肝後性原因を除外し、肝臓と脾臓の形態とサイズを評価するために行われるべきである。

ケースの続き

入院時にアルテルメテル/ルメファントリン内服と広域抗菌薬（セフトリアキソン2g点滴）の投与が開始された。HIV検査の再検は陰性であった。血液培養からSalmonella Typhiが検出された。抗菌薬はシプロフロキサシン 500mg×2回に変更された。抗菌薬投与5日目に解熱し、体調も回復した。7日目に退院となった。

シプロフロキサシンは合計10日間継続された。また、マラウイは住血吸虫症の流行国であり、住血吸虫症に感染しているとS. Typhiの慢性的な保菌と再発が起こりやすいため、患者にプラジカンテルが1回投与された。

SUMMARY BOX

腸チフス

サルモネラ菌（Salmonella Typhi）による腸チフスは、ヒトだけがかかる病気であり、動物の保菌者はいない。腸チフスは、S. paratyphi A、BおよびCによって引き起こされるパラチフスと臨床的に区別がつかない。

腸チフスとパラチフスは熱帯地方の風土病である。発生率はインドで最も高いようである（都市のスラム街で年間10万分の500程度）。

流行国では、腸チフスは小児および青年に最も多く見られるが、成人は過去の感染によって免疫を獲得している。腸チフスは通常、患者またはキャリアの糞便に汚染された食物や水を摂取することで感染する。

過密な環境と不衛生な環境が主な危険因子となる。腸チフスの潜伏期間は平均10〜20日（範囲3〜56日）でパラチフスではもっと短い（1〜10日）。

症状は、発熱、頭痛、乾いた咳、腹痛など非特異的である。マラリア以外の場合、発熱は緩やかに始まり、しばらく自覚されないことがある。体温は通常夕方から上昇し、朝には解熱する。便秘が一般的だが、未治療の場合は悪臭を伴う下痢を起こすことがある。ぐったり無気力状態になることがあり、未治療の場合は心筋炎、過剰な毒素血症、腸管穿孔または出血で死亡することがある。

血算では通常、白血球減少を示す。軽度の貧血、血小板減少、トランスアミナーゼの軽度上昇もよくみられるが、非特異的である。

腸チフスの確定診断には、血液培養または骨髄中にS.Typhiを証明することが必要である。便や尿からの分離は、保菌状態を示すが、病気の証明にはならない。血清学的なWidalテストは感度、特異度ともに不十分であり、使用すべきでない。新しい、より有望な血清学的検査が開発中である。一方、血液培養は依然として診断のゴールドスタンダードである。しかし、多くの低資源環境では、血液培養検査は利用できない。

Enteric feverが疑われる患者には、empiricな抗菌薬療法を開始する必要がある。抗菌薬の耐性パターンは、流行地域によってかなり異なる。多くの国で、抗生物質耐性は増加の一途をたどっている。フルオロキノロン系抗菌薬は、細胞内濃度が非常に高いため、耐性菌のいない地域で選択される薬剤である。フルオロキノロン耐性が多い南アジアでは、第三世代セファロスポリンやアジスロマイシンを使用する必要がある。

治療期間は、使用する薬剤にもよるが、1〜2週間である。抗菌薬治療による症例致死率は1％未満である。

安全な水の供給と衛生環境を改善するための公衆衛生対策と別に、高リスクの住民を対象としたワクチン接種が腸チフス対策として有望と思われる。2歳未満の小児にも適用可能な腸チフス菌結合型ワクチンは有望と思われる。