一般社団法人全国訪問看護事業協会の資料参考に考えてみる

（１）訪問看護ステーションの開設の流れ
　訪問看護ステーションを開設するためには、都道府県知事又は指定都市・中核市の市長の指定を受けなければなりません。法人格を有すること、人員基準を満たしていること、設備・運営基準に従って適切な運営ができることが要件です。開設するまでにはさまざまな事前準備が必要で、開設の流れは①～⑪のとおりです。

「当クリニックは、今のところ、透析に特化した訪問看護を考えている。
では、訪問看護STかみなし訪問看護STか。。。。
訪問診療か往診か。。。。
先生は何を求めいているのか。。。。。」

①開設の目的や方針を決める

　開設の目的や方針を明確にしましょう。開設する地域の特性、既設されている訪問看護ステーションの数、病院や診療所等の医療機関の数、福祉サービスの供給量などを確認します。事業所の開設後の利用者の見込み数や提供すべき訪問看護サービスの内容と必要度、連携先などを把握します。こういった情報をもとに、訪問看護ステーションを開設する意義、理念、対象者像、提供する訪問看護サービスの内容や方法を十分に検討し、開設の目的や方針を決めて明文化します。

「開設の目的や方針・・・
訪問看護STを開設する意義、理念、対象者像、提供する訪問看護サービスの内容や方法・・・を考えてみる」

a.現在開設されているST

　市内８２か所　すべて介護予防事業所を併設
　　　　　　　　　　　ほとんどが２４時間対応している
　市内で透析をしている施設１９か所
　　　　　　　　　　　その中で在宅血液透析をしている病院２か所
　　　　　　　　　　　腹膜透析している病院…調査中

b.事業所の開設後の利用者の見込み数

　HHD,PD自体の導入数が少ない。
PDは透析全体の３％　HHDに至っては0.002％・・需要は少ない。
今後在宅医療が推進されるが、必要とされるのであろうか。
高齢者PD,ラストPDが推進されれば、需要は出てくるが、、まだまだ。。
先生は利益は考えてない。地域貢献や、在宅医療を勧めています‥の後からついてくる何かに期待しているが、、、。何かっていったい何？？
モデルケースをつくるだけ・・・

私一人がとりあえず動くとして、月に利用者５人もできれば、いいのか・・普通の訪問看護STだと看護師一人当たり月に１００件ほどこなしている。
１月に５人が週１回利用で・・月２０件・・。
現在の仕事と並行してするとなるとこんなものか・・。
私の仕事はどうなるんだろう。。それはあとで考える。。
そうなると、みなし訪問看護STと往診で対応できるのでは。。。」

C.提供すべき訪問看護サービスの内容と必要度

「HHD・・導入期指導、メンテナンス同行、ACPとか・・・・
在宅訪問は基本通院できない人が対象となるから、メンテナンスとかねて在宅での手技チェックや指導、家族の精神的支え、APC。。が可能になってくるのかな？？？

PD・・導入期指導、アシストPD、ラストPD・・
みなしSTだと、クリニックへ紹介してからサービスの提供になる。
ケアマネージャーさんが探すうえで、主治医が二人とかになってくるのかな・・・動きにくいかも。。そうなると紹介って少ない？？
だって、各透析施設には、主治医がいるから、、透析の事をお願いするってあるかのかな？？？」

d.連携先すべきサービス

「病院との連携・・・みなしと往診だと、利用者を紹介してもらって、当院のクリニックの患者としての扱いになる。
PD患者を減らしたくないクリニックや基幹病院は紹介はしないであろう。。ほかのSTに依頼する。そうすると当院の患者だけもためのST.これでいいのかな。。。
地域STとの連携・・・ここは、やっておきたい。緩和ケアの知識が全くない現状で、ラストPDとか受けるのは、不安でしかない・・・」

②法人を設立する

　株式会社、有限会社、NPO法人など設立手続きを行い、法人を設立します。すでに法人がある場合は、定款や寄付行為の変更を行い、訪問看護事業所を法人内に登記する必要があります。

「ここは、クリニックで設立だから、、定款のやり直し手続きにつながるはず・・・以前に定款て・・・？記事参照」

③市町村・都道府県への開設の事前協議を行う

　市町村の介護保険や老人医療の担当者に面談し、訪問看護ステーションの開設意向、開設場所、訪問看護事業の目的・理念、運営方針などを説明しましょう。協議を行い、指定申請手続きなどについて情報を得ることも目的です。また、政令指定都市以外の地域に開設する場合は都道府県知事の指定を受けることになるため、都道府県の担当者にも面談します。

「ここも・・定款・・かな。。。」

④開設資金を確保する

　必要な資金は、設備資金と運転資金です。設備資金は、事務所の家賃や自動車・自転車などの車両、事務機器等の備品の準備に必要な資金です。運転資金は、人件費（給与や社会保険、福利厚生費等）が主なものです。事業開始後の最初の収入は開設3ヶ月後となるため、当面3～5ヶ月分の人件費を確保しておく必要があります。自己資金のほか、低金利融資制度や雇用対策の資金の活用も検討しましょう。

「ここは、先生がいるから・・」

⑤事業計画を立て、事業所設置、備品や物品の準備、職員を確保する

　指定申請に向けて事業計画を立てます。設備整備計画、人員計画、資金計画、サービス計画等などを単年度計画とともに3～5年の中長期経営計画を立てます。事業計画に沿って、以下の準備を進めます。

ⅰ）事業所の設置

　独立した事業所でも病院等の建物の併設でもよいが、事務室は専用区画であることが必要、併設事業所等の機能や会計・経理と分離などの要件があります。事務室、面談室、倉庫、洗面所、洗濯場、感染予防のための汚物処理室や消毒のためのスペースなどを確保します。駐車場も必要です。

「どこにするんだろう・・・」

ⅱ）備品、物品の準備

　事務機器、事務用品、訪問時に必要な物品、移動手段の車両、衛生材料や薬品等を準備します。

「物品はクリニックと一緒に使うのかな・・STの内訳はわからないまま進むか・・・？車両は病院で用意してくれるとのこと。」

ⅲ）職員の確保

　人員基準では看護職員（保健師、看護師又は準看護師）を常勤換算で2.5人配置が義務付けられています。理学療法士、作業療法士、言語聴覚士も必要に応じて配置します。また、保険請求を行うための事務職員の雇用も重要です。

「みなし・・だと、人員基準なし」

⑥書類を整備する

　訪問看護事業の運営や利用者に対する訪問看護サービス提供等に関する記録、事業の状況を適正に維持するための諸記録や規程を準備します。

ⅰ）訪問看護サービス提供や事業運営に必要な書類

・管理記録（事業日誌、職員の勤務状況・給与・研修等に関する記録、月間・年間の事業計画表、事業実施状況表）

・市町村等との連絡調整に関する記録

・利用者との契約に関する書類（契約書、重要事項説明書、個人情報使用同意書、利用料金表等）

・指定訪問看護に関する記録（訪問看護記録書、訪問看護指示書、訪問看護計画書、訪問看護報告書、市町村等に対する情報提供所（医療保険）等）

・会計経理に関する記録

・設備・備品に関する記録

・運営規程（事業の目的・運営の方針、従業者の職種・員数・職務内容、営業日・営業時間、指定訪問看護の内容及び利用料その他の費用の額、通常の事業の実施地域、緊急時等における対応方法、その他訪問看護ステーションの運営に関する重要事項）

・事業所のパンフレット

・訪問看護サービス提供のための各種マニュアル

ⅱ）事業運営に必要な規程等

・組織諸規程（個人情報保護規程、旅費規程、学会・研修会参加規程、慶弔見舞金規程、福利厚生に関する規程、車両管理規程、防災防火管理に関する規程）

・人事諸規程（就業規則、育児休業規程、介護休業規程、再雇用規程、給与規程、退職金規程、人材評価規程）

・業務諸規程（感染症に関するマニュアル、交通事故に関するマニュアル、クレーム対応マニュアル）

「私の立ち上げまでの仕事はここだな！！！
一つ一つ２か月くらいで仕上げていけるかな。ここをリストアップすると頭の整理につながるはず！！！」

⑦賠償責任保険に加入する

　業務の実施に際して、利用者やその家族等の第三者に怪我や物損を与えてしまった場合、その法律上の賠償責任を補償するために、損害賠償保険への加入が義務付けられています。

　全国訪問看護事業協会の賠償責任保険はこちらから　

「ここも病院に相談・・・」

⑧指定申請をする

　訪問看護事業の指定は、介護保険法に基づく都道府県知事または指定都市・中核市市長による居宅介護サービス事業者および介護予防サービス事業者としての指定と、健康保険法に基づく地方厚生（支）局長による訪問看護事業者としての指定がある。介護保険法の指定を受けると健康保険法による指定をみなし規定で受けることができる（改めて指定申請は不要）。介護保険法のみの指定を希望する場合は、「指定訪問看護事業を行わない旨の申請書」を地方厚生（支）局長へ提出する。開設後は6年ごとに更新申請する。

「介護保険と医療保険が使えることを確認する必要あり！！
これで大丈夫だったらみなしSTで大丈夫」

⑨加算等の体制の届け出をする

　事業者は、介護報酬で定める届出事項（加算体制等）、サービス計画策定・支給限度額管理上で必要となる事項を都道府県等に届け出ます。健康保険法における届出事項（加算体制等）は地方厚生（支）局長に対して届出を行います。

「ここは、事務に確認。在宅血液透析と同じ感じになりそう・・・」

⑪まであと少し！！

⑩業務管理体制の届け出をする

　事業者は、法令遵守の義務の履行を制度的に確保し、指定取消につながるような不正行為を防止するとともに、利用者の保護と介護事業運営の適正化を図るため、業務管理体制の整備が義務付けられています。事業所数に応じた事項（表参照）を、事業実施地域等に応じて国・都道府県（指定都市）に届出し、変更があった場合は、改めて届出が必要です。

「マニュアル順守・・・」
疲れてきてる？？？

⑪事業を開始する

　指定申請が承認されるまでには通常1ヶ月～2ヶ月かかります。開設準備と同時に訪問看護ステーションのＰＲを行って、医療機関や居宅介護支援事業所などとも連携を図り、利用者の依頼をスムーズにしておくことで、利用者を確保につなげます。また、職員の研修も早期から行い、訪問看護サービスの質を担保しておくことも重要です。

「連携のための営業・・基幹病院、居宅介護支援事業所、地域訪問看護ST
訪問看護ST見学実習・・なんせ全く経験がない・・なさすぎる・・・
チラシ作り・・どんなサービスを提供するのか
点数の確認と提供表」

終わった～～～～

　一通りチェックしたら、少し安心してきました。頭を整理するって大切。また、このノートに投稿することでモチベーション維持になります。
ゆらぎ世代は、気を抜くとずっと気を抜いてられる・・・
そして、焦りや不安だけが押し寄せてきて動けなくなる悪循環に入りやすいと思われます・・・。

今日は誰かのＸで、
「自分の機嫌は自分でとる。周りに引っ張られないように気を付けている」

ホントだ。。。自分でとったらいいんだ。。気が付かされました。。。