以前、こんな記事を書きました↓

どんなことでもマイナス影響のある事象が起きたらその時の最善を尽くして対処するのですが、
その後はあくまでも
「改善のための仕組み化」を目指すべきです。
・その人の心掛けに帰すこと
・起こした人を処罰して終わること
この２つで決着をつけることやめるべきです。

あくなき改善のための仕組み作りが最大のポイントです。

そして1つの人間的エラーで惨事起きるような運用態勢は改善されるべきです。専門家の案に期待したいです。