患者が亡くなったことは、僕の知りうる限りはまだないですが、正直にいうと、ミスはあげればキリがないです。

僕は自分がミスしたことがわかったケースについては、全て記録しています。

・典型的なものを間違えたのか、それとも非典型的なところで間違えたのか
・どんな思い込みがあったのか
・どんな知識が足りなかったのか
・勉強の習慣に組み入れる点は？
・フィードバック自体も本当に正しいのか
・仕事の手順で改善できるところはあるか

と、かなり多くの視点から検証しなくてはならないです。

ただ、最近気付いた点としては、

・経験がありすぎるが故に間違える
・初歩的な知識がかけていることがある

前者は、典型的なものも見過ぎて、非典型的なものに気づかないケースで、
後者は、初歩的だけどあまり使わない知識を忘れていたり、抜けていたりすることがあり、修復されないまま今に至っているケースです。

最近ミスしなくなったなと思ったら、思い込みか、自分が偉くなり過ぎて報告してもらえないだけかもしれません。