1985年にQuintessenceに掲載した内容だが、現在の知見と比較して読んで頂きたい。

　法の運用には正確な実態の把握が先決であることは申すまでもない。近年、口腔衛生思想の高揚によって、国民の歯科に対する要望も多様化し、修復歯科(Restorative dentistry)を主眼にした診療形態ではこれらの変化に対応できなくなってきたことは、臨床に携っている者として痛感するところである。開業医を中心としたこれまでの歯科治療が対症療法的なカリエスの修復治療に重きが置かれ、また、歯科医療行政も過去一貫してカリエス・コントロールに終始した政策を講じてきた。しかし、ここ数年来、歯科の3大疾患の一つである歯周病に対する国民の関心が強まるにつれて、ときにはマスコミによるキャンペーン的な報道も手伝って、行政当局も無視できない状況になってきた。このような背景の下に、厚生省は今後、予定されている社会保険改訂の手始めとして昭和60年3月1日の診療報酬改訂において歯周疾患治療に関する大幅な見直しを行なったが、その内容が臨床の実態に即応したものであるかどうか、疑問な点が少なくない。

　一方、歯学の進歩は日進月歩であり、進歩した学理を基盤にした最新の治療行為が、保険給付の範囲では無理が生じていたことは良識ある臨床医は勿論のこと、厚生省側も実感として受けとめていたことは想像できる。昨年来、静岡地裁で争われている、いわゆる上杉事件と今回の診療報酬改訂の内容とは、まったく無縁でないと考えることは短絡過ぎるだろうか。歯周疾患を重視した今回の改訂趣旨が、一般開業医に浸透し、実際の臨床で活用されるためには、臨床の実態に即した内容であることが前提になる。実態を無視した多くの規制が今後とも存続するならば、厚生省が目標にかかげた歯科医療の姿は虚構化してしまうだろう。筆者は本誌の特集テーマに準じた問題提起ができるほど保険制度に通じているわけではないが、保険医として日常の診療に従事している中で、今回の改訂によって、臨床に不都合と思われる諸問題を幾つか検討してみたい。ただ、後述する論点が筆者の社会保険制度に関する不勉強、無理解から生じた部分があるならば、どうかご指摘をいただきたい。

　今回の診療報酬改定の趣旨は、「技術料の重視、プライマリー・ケアの推進、在宅医療の促進等の診療報酬の合理化の方向に沿い、当面合理化すべき事項について実施し、もっと医療費の適正化と医療経営の安定を図り、良質な医療の安定的供給を確保するものとする」とされているが、その実態について歯科臨床の立場から言い換えるならば、ここで言う診療報酬の合理化とは大幅な包括化（マルメ）を意味し、また医療費の適正化とは受診頻度の少ない処置に点数をスライド（加算）させ、頻度数の高い処置は減点あるいは包括化したものと言える。

　そして、改訂の根幹であった歯周疾患に関する問題点としては、保険の治療術式の基本となる「歯槽膿漏症の治療方針」が手直しされないまま治療手順のみが提示されていることである。この治療方針は昭和42年に厚生省が作成したものであったが、当時の我国の歯周病学が欧米諸国に比較して立ち遅れていたことは否定しがたい。その後、近代歯科医学の学理を身につけた臨床医の多くは日本歯科医師会および厚生省に対し、治療指針の内容を改正するよう度々進言してきた。日本歯周病学会が後ればせながら昭和56年5月に現在の歯科医学に即応した新しい「歯周疾患治療指針」と「歯周疾患治療における診査および診療行為の要望点数」を合わせて日本歯科医師会に答申して、はや4年を経過した。しかし、今回の改定では治療指針は旧態依前で、治療手順のみが先行したのは、どのような理由からなのだろうか。真意が摑めない。

　さらに、医学的見地からみて一つの疾患に対し、最善の方法をとるのは医師の使命であり、医療モラルであるが、厚生省は今回の改定で治療方法を二通り提示し、点数の高い方を選択する場合には、多くの条件（制約）を設けた。これは、医療費抑制の政策が優先されているとの指摘を受けても仕方がない。今後、特に、開業医にとって憂慮すべき事柄として、本来主治医が持つべき歯科臨床における裁量権が著しい侵害を受け、それは歯周疾患処置に関するものにとどまらず、歯科全般の治療内容にも深くかかわりながら種々の制約（抑制）を強いられる結果になったことである。このことはこれから予定されている特定療養費の適用拡大や医療法改正等の一連の問題とも関連した事柄だけに、我々は慎重かつ深刻に受け止めるべきである。

　ここでは歯周疾患に関する要項について、具体的に問題を掘り下げてみたい。最近の基礎、臨床および免疫学的研究によって歯周疾患の発炎因子がプラーク中の細菌であることが証明されるようになり、細菌苔の抑制(Plaque control)こそが歯周病を防止するために不可欠な要素であることが明らかとなった。故に、補綴の予後を推定(Assumption of prognosis)する際にも歯周組織の健康管理を抜きにした治療方針は成り立たなくなったと考えるべきである。患者さんの自覚（協力）の如何によって補綴の運命が左右されるため、プラークコントロールに対する患者への動機づけ(Motivation)が歯周初期治療におけるきわめて大切な治療行程であることは、現在では衆知の事実となった。これはプライマリー・ケアの立場からも同質の意義を持つものであるが、今回の改訂でそれがどの程度評価（適応検査100点に含まれる）を受けているか、残念な限りである。

　近年、歯科の治療体系が過去の1歯単位から1口腔単位に、さらに1顎口腔単位へと変ってきた。基本的な歯科臨床の目的は顎口腔系（狭義には咀嚼器官）の機能を回復、保持することであることは、過去、現在、未来を通じて変りのない原則である。そこで、歯科における治療計画(Treatment planning)は顎口腔系の機能を回復するための治療行程を意味するのであるから、口腔に存在する疾病の処置方針は全てこの中に包括されるべきものと解釈している。ところが、歯周疾患における「治療計画書」による診療の場合、多くの制約事項（時間、年齢、歯数、補綴との関連等）がつけられているがために、基本的な治療計画(treatment planning)そのものが、症例によっては大きく拘束を受ける結果になった。

　今回、40歳～55歳までの患者を対象に残存歯の数により歯槽膿漏症指導時に加算点数が加えられたことは、歯科疾患実態調査の結果を踏まえたものと言われている。プライマリー・ケアの観点からはむしろ年代を繰り下げた方がより効果的であり、この年代層の患者は多くの場合、多数歯欠損による歯冠長の延長、歯牙の位置異常、咬合平面や顎間距離の不正などを有しているので、歯周疾患の立場からも早い時期に治療用義歯(treatment denture)、暫間義歯(temporary denture)、移行義歯(transitional denture)および暫間被覆冠(temporary crown)等（歯周治療用装置）による咬合関係の確立と咀嚼器官として機能の回復をすすめながら、経過をコントロールすることがより効果的な治療と考える。しかし、「治療計画書あり」を採用した場合、時間的制約により最低でも1ヵ月、あるいはO'Learyのプラーク・スコアの成績いかんでは数ヵ月もの間、これらの補綴装置の恩恵を被ることが不可能になってくる。これらの多くの制約は、治療計画(treatment planning)における方針ならび方法の選定(selection of method and plan)、治療手順および日程の作製(programming)等にも支障を来たすため、治療計画そのものの変更を余儀なくされている。

　Peltonの報告によると歯を失う原因のうち50%は歯周病に由来するとされるように、歯周疾患は確かに歯科における重大疾患である。しかし、歯周疾患はあくまで口腔疾患の一つであることを再認識する必要がある。顎口腔系の治療を進めるにあたって、歯周疾患処置上の制約のため、歯科治療全般の包括的な治療計画(treatment planning)が立てられないとすれば、はなはだ遺憾である。歯周疾患に対する理想的な治療体系を虚構化させないためにも、臨床の実態に沿った弾力的な法の運用を切に願うものである。

　ご要望がありましたら、症例を紹介しながらこの問題点に検討を加えたものをご紹介します。