肺水腫，皆さんご存知ですかね？

「心不全で起きますよね！？」

そうです．

だから，循環器内科医の私には，深く関わりのある画像所見です．

では，ここで疑問です．

「肺水腫の画像所見を見たら，心不全ですか？」

ここが難しい．

非常に難しい．

こんな愚痴をこぼしてしまうくらい，難しい．

（正確には，ツイートしているのは"肺胞性陰影"についてですけどね．）

今回は，改めて，肺水腫の画像診断について，豆知識も添えて考察していきます．

結論：画像だけで診断出来たら苦労しない．循環器内科は要らない．

結論はこれですよね．

皆さん，BNPの値だけで，心不全って決めつけないですよね？

それと同じです．

画像診断は，あくまで画像診断である，ということです．

画像所見は1つの検査所見に過ぎず，臨床診断とは，「合わせて一本」を目指すことにあります．

議論に移る前に：肺水腫ってなんぞ？

肺水腫とは，肺において，血管から間質への流出が，リンパ路からの除水を上回ったことで生じる現象です．

画像的特徴は，上肺野の血管陰影≧下肺野の血管陰影，肺門部周囲の血管陰影≧胸膜直下の血管陰影，となることです．（Spared lesion）

これは，下肺野には横隔膜が，胸膜直下には胸膜が，それぞれリンパ路の入口として，豊富なwash outをしているから，このような分布になります．

リンパ路付近は水はけがいい，ってことです．

実用性：肺水腫の画像診断から，どんな情報を得ればいいのか．

心不全を鑑別には上げます．

心不全による肺水腫とは，すなわち，心原性肺水腫ですね．

では，非心原性肺水腫とは？

これは，ほぼほぼARDSですね．

肺水腫には，心不全による心原性肺水腫と，ARDSによる非心原性肺水腫，がある．

「おお，鑑別が2つに絞られるじゃないか！すごく有用！」

と思うかもしれませんが，ここからが一筋縄ではいきません．

心原性と非心原性の肺水腫を画像から見分けられるか？

結論としては，無理です．

ただ，「こっちっぽいな...」くらいはあります．

➀心拡大があると心原性を疑う

まあ，それはそうなんですけど，じゃあ，慢性心不全の人がARDSになったらどうするの？

というシンプルな疑問もあるわけです．

「ベースに心疾患があるかどうか」なんて情報も，扱いは同じですね．

➁右優位の陰影は，心原性肺水腫の可能性がある

これは，肺静脈の解剖学的な距離の問題で，右肺から左心房への還流が，対側に比して悪くなることに起因します．

心原性肺水腫が両側になることはしばしばあるので，当然，決定打にはなりませんがね．

➂牽引性の気管支拡張を認めたら，非心原性

これは，病態的に妥当な考え方．

肺の器質化を反映した所見なので，基本的には慢性化しつつあるARDSに見られる所見です．

ただ，今，"慢性化"と言いましたよね．

そうです．

発症初期に，こんな所見はないので，見つかればラッキー，という所見で，決定打とはなりにくいです．

➃非心原性肺水腫は，心原性に比し，胸膜直下まで侵されることが多い

Wash outのされやすさの差です．

ARDSは，血管透過性が高まることをベースにする病態なので，wash outはされにくいわけです．

これも，病態生理に基づいた所見なので信頼性はありますが，線引きが難しい，というか不可能です．

あくまでも，「これはずいぶん胸膜直下まで陰影があるな...実はARDSなのかな？？」という具合に，頭の片隅に入る程度です．

➄非心原性肺水腫だと，浸潤影分布にムラがあり，正常部と病変部分が区切られたように見える（homogeneousではない）

確かに，心原性肺水腫では説明のつかない画像所見にはなるんですが，ARDSなら必ず「正常部と病変部が区切られる」というわけでもないので，参考所見の域は出ません．

このように，「心原性肺水腫と非心原性肺水腫を見分けるための所見」とされているものはいくつかあるのですが，臨床での肌感から言わせてもらうと，全て決定打にはなりません．

繰り返しますが，画像からこれらを完全に区別することは不可能です．

実際の鑑別はどのようにするか

では，実臨床でどのように見分けているか．

ポイント➀：心不全もARDSも，結果であって原因ではない

それぞれの仮定の下に，原因は何か，と考えます．

原因が定かでない心不全，原因が定かでないARDS，なんてものは，鑑別としては上位に挙がらないものです．

原因が明確なものを，主な治療の対象にしましょう．

ポイント➁：ARDSの酸素化不良はえげつない

これは一概には言えませんが，ARDSは数ある呼吸不全の中でも酸素化不良が著しいです．

P/F比があまりにも悪い，ないし，PEEP10以上でないと酸素化を保てない，なんて状況の時は，ARDSの方が疑わしいです．

ポイント➂：心不全加療に反応しない．するとARDSの可能性が高くなる．

治療の順番の話です．

どちらかわからない時は，心不全として対応しましょう．

理由は2つ．

心不全の方が疾患頻度が高いこと．

心不全の方が（基本的には）治療反応が速いこと．

ポイント➃：スワンガンツカテーテルを入れれば，心不全の有無はほぼ証明できる．

それでもわからない時は，スワンガンツカテーテルで肺動脈楔入圧を測ります．

心不全で肺水腫を呈すには，左心房の圧が高くならねばなりません．

この左心房の圧と近い相関をするのが肺動脈楔入圧なんです．

肺動脈楔入圧が高くないのに肺水腫≒非心原性肺水腫

ということでいいでしょう．

但し，スワンガンツカテーテルは侵襲的な手技になるので，最終手段ですね．

まとめ

以上，肺水腫の画像診断でしたが，いかがでしたでしょうか．

最後に伝えたいメッセージをまとめます．

肺水腫は，心不全かARDS

心原性肺水腫と非心原性肺水腫を画像だけから鑑別するのは無理

わからなければ，まずは心不全として加療．治療反応が悪ければ，ARDSの可能性を考える．

最終手段は，スワンガンツカテーテルによる肺動脈楔入圧測定．

余談

完全な余談ですが，

肺水腫の画像かな，と思ってた画像が，「そもそも肺水腫じゃない」ことが多々あります．

肺炎だったり，肺胞出血だったり，がん性リンパ管症だったり....

ときに似たような画像を呈す病気は，五万とあります．

そこは放射線読影のプロにお任せしておきたいところですが，病態生理から肺水腫らしいな，と思えるのは，やはりSpared lesion（胸膜直下などの陰影が弱いこと）．

病態生理は嘘をつかない，というのが持論です．