訪問リハビリは原則、介護保険を使ってのリハビリです。
しかし、訪問リハビリを医療保険で使う時があります。これは患者さんにメリットとなる設計がされてるんです♪

今回は
・医療保険を使えるのは患者さんにありがたい設計になっていること
・どんなケースで医療保険を使うのか？
この2点についてnoteします。

医療保険を使うケースは「患者さんにメリット」

医療保険を使えるとメリットなのか？を大きくまとめると、
①介護給付上限額を気にせずに使える
②医療者が頻回に訪れることができる
③市区町村からの助成を受けられる
この3点に集約されます。

介護認定によって、要介護○○なのでサービスは○○○円まで！と縛られる必要はありません！
また、看護師やリハビリ療法士が頻回に訪れやすくなり、国からの助成も受けやすくなるんですね。

訪問リハビリは2種類ある

訪問リハビリは大きく分類すると2つに分けることができます。
①医療機関からの訪問リハビリ
②訪問看護ステーションからの訪問リハビリ

この2つについては保険点数も、種類も全く別物で扱われている別のサービスになります。2つの違いについて、今回は深く書きません。
だけど、大部分が似ているのも事実です。

①医療機関からの訪問リハビリは、ほとんどが介護保険介入となります。なので、ここからはややこしい②訪問看護ステーションからの訪問リハビリについて書きます。

介護保険ではどちらも原則「介護ほけん」が優先

介護保険を利用しての訪問リハビリではどちらも原則「介護保険が優先」です。
しかし、状況によっては医療保険になります。

ケアマネージャーさんが知ってるんじゃないの？という疑問が沸くかもしれません。

ケアマネージャーさんは「介護保険」の枠組みでのスペシャリストです。
そのため、医療保険を使えるケースが不明瞭であったり、使えるのに使っていないケースがあります。
これって仕方ないんです。医療保険が使えるケースは特に複雑なことと、特殊なケースに分類されるからなんです。

では、どのようなケースで医療保険が優先されるのでしょうか？

訪問看護ステーションからのリハビリで押さえておきたい4つのケース

①40歳以下で介護保険認定を受けていないケース
②特定疾患(指定難病)別表7であるケース
③特別な管理が必要な状態(別表8)の場合
④急に病状が悪化したケース
以上の4点を抜粋してみました。
他にも医療保険で介入するケースはありますが、基本的にこの4つを押さえておければ、90%はカバーできると個人的に考えています。

そもそも、訪問リハビリを使う時には2つの保険があります。
①介護保険
②医療保険
原則、要介護認定を受けているかたは①介護保険を優先して使います。
ただし、65歳以上で認定を受けていない方や65歳以下でも特定疾患（難病）や、その他のケースでは②医療保険での訪問リハビリを受けます。

①40歳以下で介護保険認定を受けていない場合

介護保険を使うための認定を受けていないケースです。特に40歳以下では認定をうけられません。
そうなると、介護保険が使えないため、医療保険を使う一択になります。
「じゃぁどんな人でも医療保険で訪問リハビリを使えるのか！」
となりそうですが、違います。

そもそも、訪問リハビリは
①通院が困難であること
②医師から訪問リハビリテーションが必要である、と認められるもの
この2つが必要となります。

40歳以下で訪問リハビリを使う時は医療保険のみ、と覚えておきましょう。

※以下、医療保険で(重度障がい者)医療省を持っている場合の助成

これは市町村によって、制度が違う可能性がありますが、医療証で助成してもらえるケースがあります。

市区町村によって呼び方が変わりますが、
「○○市　障害者医療費助成制度」などで検索してみてください。

わたしが活動している大阪市で(障がい者)医療証を持っている場合、
・1医療機関、薬局、訪問看護ステーションごとに1日あたり上限500円を超える費用を助成
・同じ月に使った費用が3,000円を超えた場合は、超えた分の払い戻し
となります。

これを使える対象の方の例を載せます。
・身体障がい者手帳1級・2級の交付を受けた方
・重度の知的障がい者の方
・身体障がい者手帳3級から6級の交付を受け、かつ中等度の知的障がい者の方　など、
※ただし、これを使うには所得制限があります

私が活動をしている大阪市のホームページリンクを貼り付けますので、ひとつの市区町村の例として、▼からご確認ください。

②特定疾患(難病)別表7の病気である場合

これは明確に一貫しての医療保険を使った訪問リハビリとなります。

「厚生労働大臣が定める、医療保険による訪問看護が可能な疾病」として認められている疾病になります。

「えー！こんなの覚えられない！」
と、震える必要はありません。

まず、特定疾患(指定難病)受給者証を持っているか？これを確認してください。
もし、持っていればその書類を提示して訪問看護ステーションさんへ併せて相談すれば、もうＯＫです。

過去にこれについてnoteをしましたので、是非ご参照ください。

③「特別な管理」が必要な状態(別表8)の場合

特別な状態（身体状況）の場合、医療保険で訪問リハビリを行うことができます。その状態一覧が以下です。

以上の特別な管理を必要とされる方は医療保険で訪問看護をうけることができます。
そして、連動して訪問リハビリも医療保険で受けることができます。

しかし、これは特別な状態が示す通り、レアケースとなります。
別表8に該当している方が少ないため、参考程度で押さえていただければOKです。

④急に病状が悪化した場合

在宅生活をおくっていく中で、病状が急に悪化することがあります。

その時に、「特別訪問看護指示書」という処方箋を主治医から交付してもらいます。それによって、毎日訪問看護を受けることができるようになります。

この時には介護保険ではなく、医療保険が優先となって、訪問リハビリも医療保険で訪問します。

ただし、期間は14日間に限られます。
また、ひと月に交付は1回までとされているんですね。

期間が短いんじゃないの？となりそうですが、
「急な病状の悪化」に対する「処置」であるため、期間が短くなってるんですね。

交付の要件は▼以下になります。
①感染症などによって、急に病状が悪化した時
②末期がんなど以外の終末期
③退院直後で週4日以上で訪問看護が必要だと認められた場合

まとめ

使ってみたいと思ったら電話してみよう

「訪問リハビリを受けたい！」
「訪問リハビリをした方がいいかも！」
と思ったら、訪問看護ステーションへ電話を1本入れてみましょう。
どんな病気を持っていて、どんな種類の認定を受けているのか？を伝えるとリハビリサービスを受けれるのか？受けれないのか？を説明してもらえます。

いかがでしたでしょうか？

これは非常にややこしい制度設計になってますが、介護給付上限額を気にしなかったり、頻回に医療者の訪問サービスを使えるなど
「知っていれば、安心」となる制度ではなかったでしょうか？
※2023年6月6日に細部を編集しております。

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